威远离岗老年乡村医生养老生活补助申请表.docVIP

－PAGE 21－ 威远县离岗老年乡村医生养老生活补助申请表 姓 名 　 性 别 　 民族 　 近期免冠照片（小1寸） 籍 贯 　 出生日期 年 月 日 学 历 　 联系电话 　 身份证号码 　 现居住地址 　 从事乡村医生工作累计年限 年 月 折算工作年限 年 国家机关(含企事业单位)录聘用情况 是□ 否□ 申请补助金额 元/月 从事乡村医生工作经历 工作起止时间 工作地点（**镇**村卫生室） 工作时间（*年*月） 证明人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 有效从业 证件 证件名称 发证机关 证书编号 发证日期 医师资格证书□ 执业（助理）医师证书□ 乡村医生执业证□ 其他证件： 养老保险 参保 参加养老保险情况 是□ 否□ 养老保险种类 城乡居民养老保险□ 企业职工养老保险□ 缴费方式 个人全额缴纳□ 单位缴纳□ 领取养老保险金情况 是□ 否□ 郑重承诺：本人提供的上述信息真实无误，如信息虚假或隐瞒，承担相应法律责任。