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慢性病分级诊疗管理工作实施指南

本指南依据《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《医疗机构分级诊疗管理办法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》GB/T30492-2013《慢性病管理服务规范》等文件要求编制，针对辖区内原发性高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、恶性肿瘤术后维持治疗、慢性肾功能不全非透析期、肝硬化代偿期8类高发慢性病，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的全链条管理体系，全面提升慢性病管理规范化水平，降低群众就医负担，减少慢性病急性并发症发生率。当前国内慢性病确诊患者总量已达3.2亿，因慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，推进慢性病分级诊疗落地，是优化医疗资源配置、提升群众健康获得感的核心举措，所有参与慢性病诊疗服务的各级医疗机构、医保经办机构、基层卫生服务站点均需严格按照本指南要求执行相关工作。

第一章总则

一、工作目标

（一）近期工作目标

指南施行后12个月内，实现辖区基层医疗卫生机构慢性病规范化管理率达到70%以上，8类核心慢性病县域内就诊率提升至90%，双向转诊通道打通率100%，高血压患者血压控制率达到60%以上，2型糖尿病患者血糖控制率达到55%以上，群众对慢性病分级诊疗政策知晓率达到80%以上。所有符合条件的慢性病患者全部建立标准化电子健康档案，档案信