凶险性前置胎盘的诊治现状_左常婷.pptVIP

凶险性前置胎盘诊治现状 山东省立医院 左常婷 凶险性前置胎盘是灾难性产科并发症 孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原剖宫产子宫切口处 常伴有胎盘植入 极易导致产科严重出血、泌尿系统和肠道损伤甚至死亡等严重并发症 前置胎盘与剖宫产关系密切 剖宫产后前置胎盘发生率为2.54% 随着剖宫产次数的增加，前置胎盘发生率随之增加 1 次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3 倍 大于2 次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39% 前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增 1 次剖宫产后发生率为11% ～ 27% 大于4 次剖宫产者则高达 67%。 凶险型前置胎盘合并胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血 平均出血量 3000 ～ 5000ml 约 90% 的患者术中出血量超过 3000ml 10%的患者超过 10000ml 孕产妇死亡率高达 7% 以上 凶险性前置胎盘的诊治现状 剖宫产史 早孕超声妊娠囊位置低 妊娠28 周后超声或 MRI 检查做出初步诊断 剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断 术后病理诊断可明确胎盘植入情况。 超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘浸润程度的灵敏性不如 MRI MRI 对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤其对于后壁胎盘及肥胖患者 彩色超声典型胎盘植入的超声声像 广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，如瑞士芝士状 病灶胎盘实质内腔隙血流 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 胎盘基底可见明显静脉丛 胎盘基底血流信号消失 胎盘植入的 MRI 诊断 根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三层: 内侧低强度信号层( 蜕膜层) ， 中间高强度信号层( 子宫肌层) 和外侧低强度信号层( 子宫浆膜层) 。 若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有明显侵入、胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊 Maldjian 等提出胎盘植入的 MRI 分类法: 0 型：子宫肌层形态、厚度正常; 1 型：胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入 2 型：胎盘侵入肌层， 肌层与胎盘组织融合 3 型：胎盘穿越肌层， 侵入毗邻器官、结构 凶险性前置胎盘手术的关键是减少术中出血 建立凶险型前置胎盘处置流程 有效止血方法的选用 手术处置子宫方案的个体性 建立凶险型前置胎盘处置流程 充分的风险评估 充足的术前准备 多科合作， 联合产科、 妇科、 麻醉科 、血管介入科、 外科等制定诊疗计划 通过前次剖宫产原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面评估病情风险，完善其它产前检查，如膀胱镜，充分评估胎盘植入程度 进行良好的医患沟通 做好分娩时机、地点、设备、输血及进入 ICU 等的准备及计划 围产期时纠正贫血，保证产前Hb110g/L 个体化安排终止妊娠的时机。促胎肺成熟后，在孕34 周较合适 麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉 孕妇术前预置连续性动脉血压监测 CVP 心电监测 必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管 配备加温加压输血器，建立有效静脉通道 2 ～ 3条， 血制品的充足预备，包括: 红细胞( RBC) 20U， 新鲜冰冻血浆( FFP) 20U， 血小板 2 袋， 冷沉淀 10U， 若产后大出血则按RBC/FFP 1: 1 输注 预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血 手术切口: 选择腹部纵切口， 根据胎盘附着部位选择子宫切口，横切 纵切或自由曲线，避免切口通过胎盘（胎盘打洞）,禁止子宫下段胎盘打洞 手术处置子宫方案的个体性 子宫切除时，常规打开阔韧带前叶下推膀胱困难者， 可选择打开阔韧带后叶，从子宫切口下缘膀胱颈处开始上推膀胱（后路法） 难治性产科出血的其他方法的综合应用， 包括各种止血药品如 VІ І 因子、止血装置、宫腔填纱等 有效止血方法的选用 ——术前盆腔血管堵塞 18mm 气囊堵塞肾下腹主动脉; 暂时气囊堵塞髂总动脉; 气囊堵塞髂内动脉 不考虑胎儿时：选择性子宫动脉栓塞 腹主动脉球囊预置管 术前介入科会诊 右股动脉穿刺，插入 5F 导管至腹主动脉下段，造影显示髂总动脉及其骨性标志在第四腰椎水平，更换相应大小的球囊 囊压力设置 2．8 个大气压，将造影剂缓慢注入球囊，显示阻滞腹主动脉下段血流 抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股动脉穿刺点加压包扎 送手术室 避开胎盘切口剖宫产 介入科医生向腹主动脉球囊注入生理盐水8ml行腹主动脉阻滞（5-14ml） 根据胎盘植入程度决定剥离胎盘或子宫切除 术后介入科医生抽出球囊内液体停止阻滞 苏放明，等 现代妇产科进展2013；22（3）