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研究者签名样张及分工授权表 临床研究名称 方 案 号 研究中心名称 中心编号 序号 研究者签名 姓名缩写 职务/职称 所在科室 职责代码 联系方式 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 职责代码和定义： 1.项目总负责 2.知情同意书的获取 3.受试者联系/跟踪/接待 4.病人筛选及受试者入排标准的确定 5.中心随机 6.临床医疗及严重不良事件报告（包含受试者培训与访视观察） 7.试验数据收集（包含患者日记的收集、实验室检测数据及心电图报告等单据的收集及粘贴等） 8.原始病历填写 9.CRF填写 10.药品管理（含药物接收、保管、发放、回收） 11.表单管理（含表单的发放、接收、保存） 12.HbA1c血样标本的采集处理和保管 13.HbA1c血样标本的发送和检测报告的收集 14.中心化实验室的联系及协调 15.伦理联系及基地协调 16.其他，请描述： 主要研究者声明 我作为本临床研究中心的主要研究者，根据GCP的要求，将与本试验有关的重要工作按照上述方法进行职责分配，并有义务告知上述研究者与本研究有关的全部信息。 授权人（主要研究者） 签字 授权日期 年 月 日