北京残疾人辅助器具申请审批表.docVIP

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2020-02-15 发布于天津
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北京残疾人辅助器具申请审批表.doc

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北京市残疾人辅助器具申请审批表街道编号姓名性别年龄民族残疾类别身份证号码残疾证号家庭住址联系电话家庭情况享受最低生活保障或城市重残人生活困难补助享受残联重残人无业人员生活补助低收入家庭失业登记申请服务种类申请补贴申请免费配发申请免费维修改造辅助器具名称申请人签字年月日街道残联意见一级评估合格需要二级或三级评估签字盖章年月日区或市评估意见二级评估合格三级评估合格签字年月日区残联审批意见辅助器具名称及型号价格元方式免费配发免费维修或改造购买补贴补贴金额元签字年月日主管理事长签字签字盖章年月日领取人签

PAGE PAGE 2 北京市残疾人辅助器具申请审批表街道编号: 姓名性别年龄民族残疾类别身份证号码残疾证号家庭住址联系电话家庭情况享受最低生活保障或城市重残人生活困难补助□ 享受残联重残人无业人员生活补助□ 低收入家庭□ 失业登记□ 申请服务种类申请补贴□ 申请免费配发□ 申请免费维修改造□ 辅助器具名称：申请人签字：年月日街道残联意见 1:一级评估合格□ 2:需要二级或三级评估□ 签字(盖章)：年月日区或市评估意见 1：二级评估合格□ 2：三级评估合格□ 签字：年月日区残联审批意见辅助器具名称及型号：价格：元方式:1、免费配发□ 2、免费维修或改造□ 3、购买补贴□ 补贴金额：元签字：年月日主管理事长签字签字(盖章)：年月日领取人签字辅助器具名称及型号：签字：年月日注：1、此表一式两份，附残疾证、户口本、低保证等证明材料的复印件（见文件）。 2、此表要填写完整，家庭住址需要写明区、街道、社区；残疾证号处写后两位。 3、残疾人领取辅助器具后，在 “领取人签字”栏内签字确认，街道将表收回，一份报区残联，一份留存归档。