心电图诊疗要点.ppt

心电图诊断要点 安庆市立医院心血管内科 许静 正常窦性心律和窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞 束支传导阻滞 预激综合征 心室肥厚 电解质紊乱 肺栓塞 急性冠脉综合症 读图之前 辨认心电图必须按照一定的程序进行，在观察分析前必须了解病人有无应用对心脏有影响的药物（如洋地黄、钾剂、利尿剂、抗心律失常药物等），有无饱食（在冠状动脉硬化病人，饱食后可引起ST-T改变）；并检查有无技术上的错误（如导联有否连接，阻尼是否正常，定准电压是否准确等），然后按常规录取9个导联（或12个导联），必要时可加做有关导联 将各导联大致浏览一遍，注意有无伪差，常见的伪差有： ①交流电干扰，呈规则纤维状之锯齿状波形。 ②肌肉震颤的干扰，称碎乱而不规整的小波，每秒10-300周次左右，有时像心房颤动之f波 ③基线不稳 不完全在一水平线上，呈上下摆动或突然升降，影响各波，尤以ST段之判断 ④导联有无接错 可观察有关导联图形以判断 ⑤标准电压是否准确一般1mV. 影响正常心电图波形的生理因素 心电图是反映心脏除极和复极的电位影响，心电图波形的变化，主要取决于心脏本身的改变。但一些生理因素，如神经因素、性别、年龄、体型、体位、呼吸、饮食、时间、妊娠等，亦可影响心电图波形发生改变。 一、神经因素 交感神经兴奋时，可引起心率增加、P-R及Q-T间期缩短、P及T波增大；迷走神经兴奋时常引起相反的结果。若压迫眼球或颈动脉窦，也可通过迷走神经反射，出现与上述影响相同的心电图变化 二、年龄 小儿解剖生理不同于成人，故心电图与成人也有所差异。老年人与一般成人也有所差别。老年人在心血管系统常见心肌萎缩和血管硬化，心电图上常显示P波减低，P-R及QRS间期延长，但大多数在正常高限并不超过正常值。在标准导联中出现Q波的较年轻人及中年人多，QRS电轴以多趋向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T波降低。这可能由于老年人潜在的冠状动脉供血不足较为多见所致，故不易轻易作出诊断，而需进一步检查确定 三、体型 肥胖体型者膈肌位置较高，心脏常趋向横位并伴有逆钟向转位，故QRS平均电轴较一般体型者偏左。反之，瘦长型者膈肌位置偏低，心脏多呈垂直及顺钟向转位，故心电图多表现平均电轴偏右。 四、体位 坐位和立体时，心脏较垂直，Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4中ST段多轻微下移，而T波多低平或倒置。 左侧卧位时心脏向左移位，心电轴随之趋向左偏，胸部各导联的探查电极相对右移，致R波振幅减低、S波加深。 右侧卧位时情况恰好相反，使胸导联上的R波振幅较平卧位时增高而S波变浅。 通常描记心电图时均取平卧位，但在严重心力衰竭或其他特殊情况下，患者不能平卧而被迫采取其他特殊体位时，必须考虑到上述因素的影响，在心电图上加以注明，以免发生漏诊。 五、呼吸 呼吸动作对心电图波形影响很大，在深呼吸时更为显著。与下述因素有关： 1.心脏位置的变动，深呼吸时膈肌下降，肺充血量增加，心脏趋于垂直。深呼吸与此相反，致使心脏转向横位，伴随着心脏在胸腔中位置的变化，P、QRS、T向量环的方向必然发生改变，投影在各导联轴上的部位、长度、亦随之有所变化。 五、呼吸 2.肺组织导电的改变，吸气时肺组织膨胀，充气量增加，电阻加大，使传导至胸壁上的电压降低，故波幅变小。呼气时则正相反，因而波幅增大。 3.心室充血量的变化，吸气时右心室回心血量增加，使右心室充血量增多，呼气时则相反，使左心室充血量增加。根据电学上短路传导原理，可知心腔内充血量愈多，短路传导愈显著，而在胸壁上记录的波形亦愈低。 4.植物神经张力的变化，吸气时可使交感神经张力增高，至心率增加，传导速度加快；呼气时使迷走张力增加，出现与上述情况相反的结果。 上图：呼吸对基线的影响 图中呼吸呈有规律的上下起伏，从而影响了心电图的观察与判断。排除这种伪差需要患者配合，保持平稳呼吸或暂时憋住呼吸。 六、性别 女性在生理解剖上与男性不尽相同，因心脏大小及乳房发育的影响，P-R及QRS间期多较男性为短，QRS及T波电压平均较男性为低。 七、运动 运动时，由于交感神经兴奋、心脏在胸腔中的位置发生改变，以及其他因素的影响，P、QRS及T波的电压常较运动前增大，P-R、Q-T间期多较运动前缩短 八、饮食 进食后可使T波略有减低、Q-T间期轻度延长及心率稍有增快。 九、妊娠 妊娠晚期，由于膈肌升高而影响心脏在胸腔中的位置，致使QRS向量环及QRS波群发生相应改变，在Ⅲ导联中常出现明显Q波，必须和下壁心肌梗塞鉴别。这种Q波在分娩后可迅速变小或消失。 影响正常心电图的技术因素 1.定准电压(1小格为1mv) 2.皮肤阻力及电极阻力 3.阻尼(使自由振动衰减的各种摩擦和其他阻碍作用，我们称之为阻尼 ) 阻尼过大的心电图表现 阻尼正常