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劳动人事争议仲裁申请书
申 请 人 被 申 请 人
姓 名 张三 名 称 深圳市XX 有限公司
法定代表人或
身份证号码 XXXX 王X 职 务 董事长
主要负责人
注册地址 深圳市深南路XX 号
深圳市福田区XX 村
住 址
XX 栋XX 号
实际经营地址 深圳市深南路XX 号
联系电话 138 XXXX XXXX 联系电话 2589 XXXX
一、请求事项 （简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：
1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2013 年12 月1 日至2014 年
1 月15 日）3275 元；
2、要求被申请人支付休息日加班工资（2013 年12 月1 日至2014 年1
月15 日）1200 元；
3、要求被申请人支付2013 年未休年休假工资1000 元；
4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875 元；
5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金2950.8 元。
合计：19300.8 元
二、基本事实：
（一）员工入职时间： 2012 年 1 月 1 日。
（二）劳动合同签订情况：
1.有无签订书面劳动合同：√有 □无
2.最后一份劳动合同的期限：
√从 2012 年 1 月 1 日起至 2014 年 12 月 31 日
止的固定期限劳动合同；
□从 年 月 日起的无固定期限劳动合同；
□其他
（三）员工工作岗位： 钳工
（四）员工工资情况：
1.实际发放的月工资数额： 2175 元。
2.工资发放形式：□现金发放 √银行转账 □部分现金发放、
部分银行转账 □其他
3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作
时间平均计算）： 2175 元。
（五）员工离职情况：
1.是否已离职：√已离职 □未离职
2.离职时间： 2014 年 2 月 16 日；
最后正常工作日： 2014 年 1 月 15 日。
3.离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于2014 年2 月16 日回
到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违
法辞退申请人。
三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式 （请逐项列明）：
诉求1：
1.事实及理由：申请人在2013 年12 月1 日至2014 年1 月15 日期间每天按时上
班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人
应予支付。
2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。
3.计算方式：2175 元/月＋2175 元/月÷21.75 天×11 天=3275 元 。
诉求2：
1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013 年12 月1 日至2014 年
1 月15 日期间，申请人每周六加班1 天，每天加班8 小时，被申请人未依法支付加
班工资
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