病案质控制与临床诊疗.ppt

病案质控制与临床诊疗;主要内容; 一、临床诊疗概述;（一）临床诊疗概述1—临床诊断概念;1.搜集临床资料 2.分析、综合、评价资料 3.提出初步诊断 4.验证或修正诊断;（一）临床诊疗概述3—诊断的内容与格式;（一）临床诊疗概述4---诊断书写要求; 上 临床思维的两大要素 ;（一）临床诊疗概述5—诊断思维的基本原则;（二）临床治疗概述;临床治疗最优化原则; （三）临床诊疗与病历的关系;二、临床诊疗问题在病历中的体现;1. 漏诊：包括院内感染、手术并发症等 2. 无依据诊断 3. 诊断不及时 4. 诊断名称不规范 …….. ;（二）治疗方面;(三) 社会方面;三、临床诊疗病历质控要点与依据;病历质控：控什么？;病历书写质量--质控依据;临床诊疗质量—质控依据;国家卫生计生委(部分);◆《普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范》 （国卫办医发〔2013〕44号）;合理用药--《处方点评制度和实施细则》;一 份合格病案---应准确地回答 1. 谁：病案记录的内容要能够明确的表达医疗的对象是谁？开出医嘱的是谁？执行医嘱的是谁？ 2. 什么：接受医疗的是什么疾病？ 3. 为什么：为什么要这样医疗？ 4. 什么地方：医疗操作在什么地方进行？ 5. 怎么样：医疗活动是如何进行的？ 6. 标准否：是否按照《病历书写基本规范》客观、准确、完整、及时、规范书写病历 一份好的病案---病程记录应该包涵能够支持医师诊断的内容，同时还应能够证实医师所采取医疗行为的合理性。或者说，病案首页与病程记录应当是高度一致性 一份高质量的病案--应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识和对该疾病检查及医疗的措施等内容。 ; 初步诊断：入院记录 入院诊断:上级医师首次查房记录 术前诊断：术前小结、术前讨论，术前评估 术中术后诊断：手术记录、术后首次病程 病理诊断：快速冰冻、常规病理报告单 影像诊断：影像检查报告单 补充、修订诊断：病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、上级医师日常查房记录、麻醉记录、交接班记录、转科记录、麻醉访视记录 出院/死亡诊断：出院记录/死亡记录、死亡病例讨论记录 主要诊断、其他诊断???病案首页 其他相关：诊断证明、病休证明、死亡证明 …….. ; 医嘱单 手术记录、有创诊疗操作记录、麻醉记录、抢救记录、会诊记录、上级医师查房记录、病危重患者护理记录单、首次病程记录、日常病程记录、交接班记录、转科记录、病例讨论（疑难、手术、死亡）记录、阶段小结、术前小结、手术清点记录、手术安全核查记录 知情同意书：手术、麻醉、输血、特殊诊疗、病危重通知书 出院记录/死亡记录 住院病案首页：手术操作 ……. ;（二）单病种质量控制;临床路径---- 1.概况（知道） ２.实施步骤（掌握） ３.CP病历质量监控重点（掌握） ;１. 临床路径概述－(1)临床路径概念;最初源于美国Dupont 公司在1957 年为新建一所化工厂而提出的“关键路径法(critical pathsmethod，CPM)” 1985 年，美国马萨诸塞州波士顿The New England Medicalcenter 的护士Karen Zander 在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式 ; (2)国内外的实施概况—国外 临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到2007 年，美国已有80％以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用。 2004 ～ 2005 年，各国应用CP 的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21％～ 40％ ；澳大利亚、加拿大、英格兰为11％～ 15％。 1996 年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将CP 介绍到中国内地。但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。 到2001 年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。 ;从2003 年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多 从2003 ～ 2009 年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有162 家。除港澳台外，我国大陆的31 个省、市、自治区中，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到3.87％ 2009年～ 行政部门（卫生、医保）、医院 ;◆ 2009年 5月：《卫生部办公厅关于印发 第一批单病种质量控制指标的通知》 （卫办医政函〔2009〕425号） 8月：《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757号） 9月：《卫生部医政司关于开展病种质量管理试点工作的函》 （卫医政疗便函〔2009〕227号） 10月：卫生部关于印