人身损害赔偿协议书(提供劳务者受害责任纠纷).docx

人身损害赔偿协议书（提供劳务者受害责任纠纷） 甲方：赔偿权利人： 身份证号： 乙方：赔偿义务人： 身份证号： 鉴于： 1、 年 月 日，甲方在 （地址）为乙方提供 劳务过程中，因 （详述事件经过、受伤原因等基本情况） ，导致甲 方遭受 （详述受伤情况）。 2、事故发生后，乙方及时将甲方送到了 医院救治，经治疗甲 方已于 年 月 日治愈出院。甲方住院期间， 实际发生医疗费用共计 元 ; 截止本协议签署时， 乙方已支付甲方医疗费用 元，并已支付甲 方护理费、生活补助、误工费、借款等其他各项费用合计 元。根据甲方出 院时的医嘱，甲方后续 续医措施（如无需续医措施，则注明 无需进行续医措施）。 现经甲乙双方友好协商一致，在平等、自愿、合法的基础上，依据相关法律 法规，自愿达成如下赔偿协议： 一、基于本次事故发生的客观事实，双方一致确认并同意：对于本次事故给 甲方造成的损失，甲方承担 % 的责任，乙方承担 % 的责任。 二、根据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 等法律法规及司法解释的规定， 甲方在本次事故中受到的损失包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补贴、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害赔偿以及因后续康复护理和继续治疗所必要的康复费、护理费、后续治疗费、误工费等。甲乙双方在充分了解甲方伤情、相关赔偿项目及赔偿标准的基础上，经过详细计算，一致确认甲方因本次事故遭受的损失 （含前述各项及其他损失） 合计人民币 元（大写： 元整）。 三、根据本协议第一条确定的责任承担比例，双方在本协议第二条中协商确 定的损失金额由甲方自行承担人民币 元（大写： 元整）， 由乙方承担人民币 元（大写： 元整）。本协议签署前， 1 / 2 乙方已通过支付医疗费、 护工费、生活补助、借款等合计支付甲方赔偿金人民币 元（大写： 元整），乙方还需向甲方支付赔偿金人民 币 元（大写： 元整）。 四、甲方应于本协议签署后 1 日内，将甲方因本次事故发生的医疗费、护理 费等票据原件提交给乙方。 乙方承诺在本协议签署并收到甲方提交的票据原件后 日内向甲方银行账户转账支付剩余的 元赔偿金；甲方指定本人如下 账户作为该笔赔偿金的收款账户： 户名： 开户行： 银行账号： 五、乙方付清本协议约定的乙方应承担的赔偿金额后，乙方已对甲方因本次事故造成的损害承担了充分、 有效的赔偿责任； 甲方同意不再向法院提起诉讼要求乙方承担其他任何责任， 甲方亦承诺不再以其他任何方式、 任何理由要求乙方再承担其他任何责任。 六、本协议签订之后，甲乙双方如有违反本协议规定的行为，违约方应当向 守约方承担违约金 元（大写： 元整）。 七、本协议签署前，双方已经充分阅读并理解以上协议条款内容，均系双方 在自愿情况下的真实意思表示。 八、本协议经甲乙双方签字后生效，一式肆份，甲乙双方各执贰份，各份具有同等的法律效力。 （以下无正文） 附：甲乙双方身份证复印件 赔偿权利人： 赔偿义务人： 联系地址： 联系地址： 联系方式： 联系方式： 签字时间： 年 月 日 签字地点： 2 / 2