急性缺血性脑卒中的诊疗和治疗.ppt

目前国际上基于病因学的其他分型 根据临床表现分型 牛津郡社区卒中计划（oxfordshire community stroke project, OCSP）分型——依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞（PACI） 腔隙性梗塞（LACI） 后循环梗塞（POCI） 治疗原则 一般处理 专科处理 急性期并发症的处理 早期康复 早期开始二级预防 《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》 吸氧与呼吸支持 心脏监测与 心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 一般处理 一、一般处理 《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》 血压控制 血糖控制 (1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10 mmol/L。 (2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%?20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。 《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》 (1）建议对患者进行定期营养风险评估； (2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验以评估吞咽功能； (3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食 饮水试验 日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级 营养支持 洼田饮水试验 1级(优)能顺利地1次将水咽下 2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下 　 3级(中)能1次咽下，但有呛咳 　 4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳 　 5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下 　 治疗及护理干预 讨论 评估结果： 3级：给予指导自行吞咽训练 4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练 5级：留置胃管 二、专科处理 （一）溶栓 （二）血管内介入治疗 （三）抗血小板治疗 （四）抗凝治疗 （五）降纤治疗 （六）扩容治疗 （七）扩张血管 （八）其他改善脑血循环的药物 （一）溶栓 （二）血管内介入治疗 （三）抗血小板治疗 （四）抗凝治疗 （五）降纤治疗 （六）扩容治疗 （七）扩张血管 （八）其他改善脑血循环的药物 （九）神经保护 （十）其他疗法 （十一）中医中药 《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA) 和尿激酶 （UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内溶栓相关处理 应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 （一）溶栓 《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》 应用rt-PA静脉溶栓 对缺血性脑卒中发病 3 h 内 （Ⅰ级推荐，A 级证据）和 3～4. 5 h（Ⅰ级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（表2、表3）严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。 (Ⅰ级推荐，A 级证据） 剂量与给药方法：rt-PA 0. 9 mg/kg(最大剂量为 90 mg) 静脉滴注，其中10% 在最初 1 min 内静脉推注，其余 90% 药 物溶于 100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注 1 h, 用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者。 《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》 注：rtPA: 重组组织型纤溶酶原激活剂,表3同；INR：国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间 注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率 应用尿激酶静脉溶栓 如没有条件使用 rt-PA，且发病在 6 h 内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 给药方法：尿激酶 100 万～150 万 I U，溶于生理盐水 100～200ml，持续静脉滴注 30 min 静脉溶栓的监护及处理 动脉溶栓 目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血发生率，并不减少死亡率。 动脉溶栓越早，效果越好；动脉溶栓要求在有条件的医院进行。 适应证、禁忌证、相对禁忌证：可参考静脉溶栓相关内容，发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》 药物用法用量： 动脉溶栓rtPA剂量一般为静脉溶栓的1/3，一般剂量不超过 22mg，注射速度通常为1mg/min，或采用脉冲注射的方法；尿激酶的最高剂量一般不超过60万单位。 《2017中国