急性缺血性脑卒中合理用药思考医疗课件.ppt

动脉溶栓纳入标准 年龄18-80岁； 颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统在12小时以内； CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可纳入）； 瘫痪肢体肌力0~3级； 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4-25分 意识清楚或轻度嗜睡 血压在180/100mmHg以下 患者或家属签署知情同意书 * 动脉溶栓排除标准 有颅内出血史 有最近3个月内脑梗死或心肌梗死史 有出血倾向性疾病 有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史 血小板计数100×109/L 妊娠 * 经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。 对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。 治疗方法 机械取栓适应证 有急性脑栓塞症状,美国国立卫生研究院卒中量评分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)得分≥8，CT排除颅内出血。 发病后3～8h时间窗内,或0～3h时间窗内而有静脉内rtPA禁忌证者。 脑血管造影后，在可治疗的血管内有阻塞。可治疗的血管包括颅内椎动脉、基底动脉、颅内颈动脉(intracranial carotid artery, ICA)、ICA分叉(ICA-T)、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)、MCA第一段(M1)、MCA第二段(M2)。 MERCI SOLITAIRE FR * 基于发病时间患者分类及其处理 发病9小时以上 一般处理 系统评价病人 病因诊断和发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复 * 内容提要 脑血管病的现状 1 急性期的溶栓治疗 2 CISS分型及动脉狭窄的治疗 3 病例讨论 4 CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 检查欠缺 大动脉粥样硬化 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 机制 大动脉粥样硬化缺血性卒中 低灌注/ 栓子清除下降 混合机制 多发、皮层或 区域性梗死 MES（+） 交界区梗死 穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样狭窄/斑块 基于病因分类的治疗措施 缺血性卒中 心源性 大动脉粥样 硬化性 抗凝 大动脉粥样 硬化穿支闭塞 动脉到动 脉栓塞 低灌注/栓子 清除下降 抗血小板 聚集、 稳定斑块 溶栓、抗血 小板、 稳定斑块 混合型 穿支动脉急性闭塞 支架 扩容 综合、溶栓 抗血小板 聚集、 稳定斑块 * 用什么来拯救这些患者？ 积极溶栓抗栓 药物治疗——丁苯酞 介入治疗 ？ * 救治的关键：神经保护和再灌注，促进侧枝循环 * 内容提要 1 2 3 侧支循环和丁苯酞研究 4 * 一级侧支循环 前交通动脉、后交通动脉 二级侧支循环 眼动脉和软脑膜动脉 三级侧支循环 新生血管 * 一级侧支循环：前交通动脉侧支循环 患者右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前、大脑中动脉通过前交通动脉代偿 * 一级侧支循环：后交通动脉侧支循环 患者颈内动脉末端闭塞，后交通动脉开放，并通过皮层动脉、大脑前动脉供血 * ： 颅内外侧支循环，包括眼动脉向颅内代偿；椎动脉肌支向颅内代偿；枕动脉向后循环代偿，等等; 皮层、脑膜动脉侧支循环，包括脑膜中动脉、脑膜后动脉 二级侧支循环 * MRA显示的软脑膜侧支 　DSA显示的软脑膜侧支 * 三级侧支循环： 为经动脉形成、血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，即主要是指新生血管侧支循环，见于血管狭窄或闭塞周围 * 动脉侧支 循环图： 新生血管 * 丁苯酞的作用和机制 通过改善软脑膜动脉侧支循环，增加缺血区脑血流量 通过上调VEGF的表达，重构缺血区微循环 保护线粒体功能，改善缺血脑组织能量的代谢，保护神经细胞 * 磁共振灌注成像(MR PWI)、 MRI、 弥散成像DWI、 弥散系数ADC 、 MRA、 CE-MRA检查 计算梗死区最大层面及 对侧镜像区域半球的 脑血流灌注量（CBF)值 平均通过时间（MTT） 研究方法 三级微循环重建情况 * 脑梗死患者，丁苯酞治疗3个月后的PCT 在灌注成像中我们可以看到左侧病灶处的灌注量高于对侧. 左侧：16.581 右侧：13.600 脑血容量 CBV * 脑梗死患者，丁苯酞治疗3个月后的PCT 左侧病灶处的平均通过时间较对侧正常处延长 左侧：217.21 右侧: 190.68 平均通过时间 MTT * 左侧病灶处的脑组织 脑血容量增加 平均通过时间延长 代表病灶处有侧枝循环建立，