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家庭农场与农民合作社市场营销扶持资金申请表 申请单位：（公章） 法人代表（主要经营者）签字： 年 月 日 单位全称 地址 注册时间 成员数 注册资金 理事长 （主要经营者） 联系电话 主要产品 生产规模 销售模式 农超对接（）农批对接（）社区直销店（）网店销售（）其他（） 对接方名称 及地址 1. 2. 3. 4. 店铺地址 店铺面积 销售渠道 2016年农批农超对接费用（元） 2016年销售情况 装修费用 租金 管理费 进场费 其他 销售量 （吨、头、只） 销售额 （万元） 1.农批对接 2.农超对接 3.直销店 4.网店 5.其他 合计 所在镇（街、场）审查意见： 经审查，申请单位提交的申请表内容及各项申报材料（材料清单附后）属实，符合厦农〔2015〕31号、厦农〔2015〕76号文件关于支持家庭农场与农民专业合作社拓展市场营销补助资金申报条件，同意申报。 （盖章） 年 月 日 -