工伤死亡赔偿协议书(标准版).docx

工伤死亡赔偿协议书 甲方：×××，××县××镇××工程项目部负责人， 身份证号：××××。 乙方：×××，死者父亲，身份证号：××××。 ×××，死者母亲，身份证号：××××。 ×××，死者女儿，身份证号：××××。 死者×××，女，×年×月×日出生，身份证号：××××，系甲方雇佣工人，因工作原因 2015 年×月×日发生工伤事故，经抢救无效于当日死亡。为妥善解决死者善后事宜，现 依据《工伤保险条例》 等法律法规的规定， 双方本着平等协商、 互谅互让、 诚实信用的原则，经双方充分友好协商，依法自愿达成如下协议： 一、本起事故就乙方亲属×××的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。 二、×××的供养亲属身份情况 父亲：×××， 1945 年×月×日出生，务农，住××镇××村，身份证号：××××。 母亲：×××， 1944 年×月×日出生，务农，住××镇××村，身份证号：××××。 女儿：×××， 1999 年×月×日出生，学生，住××镇××村，身份证号：××××。 乙方承诺系所有死者供养亲属， 承诺已得到其所有近亲属的认可， 保证具有代表所有赔偿权 利主体的资格签订本协议。 乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务， 已就协议中所涉及的 法律问题及其他问题咨询相关专业人士， 并清楚明白， 甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。 三、赔偿金额 1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写：玖拾伍万元整（￥： 950000 元），该费用 包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费 等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。 除上述费用外， 甲方不再支付任何其他费用， 乙方也不得再向甲方主张任何费用。 2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。 四、付款方式和付款时间 1、根据本协议第三条约定，乙方获得的赔偿金额为人民币玖拾伍万元整。 2、甲方应于 2015 年×月×日前先支付拾万元，余款应在 2015 年×月×日前全部付清。 3、支付方式为转账支付，乙方指定××银行，户主为：×××，账号为：××××××× ×。 4、甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。 五、违约责任 1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务， 如甲方延迟付款， 则向乙方支付贰拾万元违约金。 2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除其他权利主体的 存在。 甲方履行本协议约定的赔偿义务后， 乙方及其近亲属应停访息诉， 不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、 诉讼等任何形式的赔偿要求； 不得以任何理由， 通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议， 否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。 3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应当向守约方支付实现债 权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费（ 80 元 / 天）、律 师费等。 七、陈述与保证 1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等） ，并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。 2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方 的真实意思表示，同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。 八、其他 1、未尽事宜，甲乙双方另行协商解决，如协商不成，任何一方均有权向××县人民法院提起民事诉讼。 2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。双方应严格遵守、自觉履行，不得擅自变 更或者解除本协议。 本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，××司法所存档一份， 具有同等法律效力。 甲方（签字或盖章） ： 乙方（签字或盖章） ： 2015 年×月×日