Castleman病诊疗指南资料.doc

Castleman病诊疗指南 概述 Castleman病（Castleman disease，CD）又称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症。是一种较为少见的淋巴增生性疾病。1956年由Benjamin Castleman首次报道。临床上根据肿大淋巴结分布和器官受累的情况不同，可将CD分为单中心型（unicentric CD，UCD）和多中心型（multicentric CD，MCD）。前者往往仅累及单个淋巴结区域，相关症状较轻，外科治疗效果良好；后者则累及多个淋巴结区域，有较为明显的全身症状，预后较差。 病因和流行病学 CD较为公认的发病机制主要包括细胞因子白细胞介素-6（IL-6）、人类疱疹病毒-8（HHV-8）以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。HHV-8又称卡波西肉瘤疱疹病毒，最早发现于合并有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的卡波西肉瘤患者（对肉瘤组织标本进行测序时发现非人类基因组序列，经对比提示与疱疹病毒存在同源性）。早期的研究人员由于观察到卡波西肉瘤与MCD的临床相关性，从而深入研究并发现了HHV-8与HIV感染以及与CD的密切关系。HIV感染人群的CD发病率较高，HIV阳性CD患者常同时合并HHV-8感染：一项研究发现，在14例合并HIV感染的MCD患者淋巴结标本中，均检出了HHV-8的基因序列；而在17例未合并HIV感染的MCD患者中，亦有相当比例（7/17）检出了HHV-8的基因序列。其他可能的机制还包括系统性炎症性疾病、除白介素-6之外的其他细胞因子、除HHV-8外的其他病毒感染（如Epstein-Barr病毒等）。CD的发病率仅约0.2/10 000，美国每年新增病例约5600例。中国暂无明确的发病率数据，若以美国发病率数据推测，估计每年新增病例20 000～30 000例。UCD发病率相对较高，常发生于20～30岁人群，男女发病率近似；MCD的发病率相对较低，常发生于40～60岁人群，男性略多。 临床表现 单中心型CD往往仅表现为淋巴结肿大，而无全身症状。肿大淋巴结的中位直径约5.5cm，常见于胸部（24％）、颈部（20％）、腹部（18％）、腹膜后（14％）。部分单中心型CD患者容易合并副肿瘤性天疱疮、闭塞性细支气管炎以及生长发育迟缓。多中心型CD除了多发淋巴结肿大外，往往还伴有发热、盗汗、乏力、体重下降、贫血、肝功能不全、肾功能不全和容量负荷过多（全身水肿、胸腔积液、腹水等）等全身表现。多中心型CD还有一种特殊亚型，被称为TAFRO综合征，患者可以表现为血小板减少（Thrombocytopenia），重度水肿（Anasarca），骨髓纤维化（myeloFibrosis），肾功能不全（Renal dysfunction），肝脾肿大（Organomegaly）。 辅助检查 1.实验室检查 单中心型CD患者多无实验室异常，而多中心型CD患者则可能有贫血、血小板减少、血沉增快、C反应蛋白增高、免疫球蛋白升高和白介素-6升高等实验室指标异常。虽然白介素-6升高被认为是CD重要的发病机制，但该实验室检查异常缺乏特异性，目前并未作为CD诊断的必备条件。另外，由于其他疾病（例如自身免疫病、和恶性肿瘤等）也可能存在具有“CD样”病理改变的淋巴结，所以在完善CD评估时，还需要进行诸如自身免疫抗体谱、血/尿单克隆免疫球蛋白等实验室检查以除外继发性因素。 2.骨髓涂片和活检 多中心型CD患者应进行骨髓检查，以便排除潜在的其他疾病（如血液系统恶性肿瘤）。 3.影像学 淋巴结肿大是CD患者最突出的临床表现。一般推荐胸腹盆增强CT扫描以观察肿大淋巴结。也可进行PET-CT检查，CD患者淋巴结病灶的代谢值一般要比恶性肿瘤低。 4.病理诊断 CD的诊断依赖病理。一般推荐完整切除淋巴结来进行病理诊断。对于完整切除活检有难度的病例，也可采用穿刺标本进行诊断。 诊断 CD的诊断完全依赖病理。该病在病理上可以大致分为透明血管型、浆细胞型和混合型3种类型。 1.透明血管型 显微镜下可见异常的淋巴滤泡和萎缩或退化的生发中心，周围可见小淋巴细胞组成的宽阔覆盖区域。可见数根小血管穿入，血管内皮明显肿胀，管壁增厚，后期呈玻璃样改变。血管周围有数量不一的嗜酸性或透明状物质分布。还可见到两个或更多紧密相邻的萎缩生发中心被一个小淋巴细胞组成的覆盖区域包围。退化的生发中心通常呈透明样化，其内的淋巴细胞减少，主要由大量残余的滤泡树突状细胞组成，会产生按同心形排列呈典型的“洋葱皮样”外观。 2.浆细胞型 镜下可见增生性B细胞滤泡（生发中心），通常也有一些退化的滤泡。滤泡间区富含血供且可见成片的浆细胞。生发中心可见较为典型的反应性特征（核分裂象易见、包含细胞凋亡碎片的巨噬细胞等）。该型一般缺乏前述的“洋葱皮样”典型外观。 3.混合型 兼具透明血管