原创力文档- 1、本文档共1页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
******** 医院
自带药品使用知情同意书
患者姓名：
科室：
住院号：
尊敬的患者，我院原则上不使用自带药物。
你自带的药品的外包装、 保存温、
湿度等特定的仓储条件都影响到使用药品的质量。
医务人员很难凭肉眼判断患者
自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质量是否合格。无法保证自带药
品的质量，因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、器官损害等严重不良
后果，医师会积极地进行救治，但不能保证避免使用自带药品可能造成的患者人
身损害甚至危及患者生命的风险。是否要求并决定使用自带药物，请书面表明意
愿并签字。
谈话医师签名：
年
月
日
时
分
医师已经详细向我告知使用自带药物所存在的风险， 本人或代理人仍然要求并决定使用自带的药物（药物名称 ；规格 ；批准文号 ；使用方法 ；生产厂家 ），我知道应该承担
也愿意承担由于使用自带药物可能带来的过敏反应、器官损害，甚至出现过敏性
休克等严重不良后果， 以及有危及生命的风险。 也愿意承担由此引起的经济损失。
因系本人意愿，此后对此不提出异议。
患者（或代理人）签字： 年 月 日
文档评论（0）