湖南新农合级定点医疗机构即时结报.docVIP

湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报 参合患者自费项目使用同意书 姓名_______________住院科室___________住院号____________诊断____ _____ 项 目 名 称 自付 患者签名 时间 项 目 名 称 自付 患者签名 时间 一、综合医疗服务（100%自付） 二、诊疗设备和特殊医用材料（100%自付） 普通床（最高30元/天）超额部分□ 各种敷料□、敷贴□ 陪人□、陪床□、护工费□ 生活用品（脸盆、便盆、中单等）□ 院际、远程会诊□ 各种义肢（指、齿）□、义眼□ 各种医疗咨询□、医疗鉴定□ 镇痛泵□、化疗泵□、输液港□ 空调费□、煎药费□ 各