先天性脊柱侧凸诊疗指南.doc

先天性脊柱侧凸诊疗指南 概述 先天性脊柱侧凸（congenital scoliosis，CS）指由胚胎期脊柱椎体发育异常引起的脊柱畸形。临床定义为由椎体结构异常导致的脊柱侧方弯曲超过10°。先天性脊柱侧凸可单独存在，也可与其他系统畸形包括心脏、肾脏、脊髓、食管、肛门等共存，或与其他先天性异常导致的器官缺陷综合征伴发，如脊柱肋骨发育不全、Alagille综合征、Klippel-Feil综合征、VACTERL综合征等，发生率约占所有先天性脊柱侧凸的30％～60％。 病因和流行病学 CS的发病率在活产婴儿中约为（0.5～1）/1000。目前认为以散发较为多见，但也存在明显的家族聚集现象，有学者报道家族遗传倾向者可占3％。此外，CS患者同胞的发病率显著高于正常人，且同胞神经管缺陷的概率约在4％。目前最大的CS流行病学调查来自Wynne-Davies，该研究对337名CS患者及其家系进行分析，发现多发椎体异常的患者同胞出现类似表型的概率为2％～3％，而没有单一椎体异常的同胞。这些发现提示遗传因素在CS发病中的重要作用。 2009年，Giampietro等根据人鼠共线性分析，推荐了PAX1、WNT3A、DLL3、SCL35A3、T（Brachyury）和TBX6作为研究散发CS的候选基因。近年来，最大宗揭示CS遗传学病因的证据来自北京协和医院骨科领导的“系统解析脊柱侧凸及相关合并症（Deciphering Disorders Involving Scoliosis Comorbidities，DISCO）国际协作组，研究者发现TBX6基因复合杂合突变可解释汉族人群约10％的CS发病，该遗传致病模式随后得到来自美、日、法的多人种队列验证及转基因小鼠验证。值得注意的是，该类TBX6相关CS（TACS）为特征性的胸腰段半椎体/蝴蝶椎畸形，部分小鼠模型中还可观察到肾脏伴发畸形，提示TACS具有独特的致病机制。此外，环境因素也和CS发病密切相关。母孕期不良环境因素的暴露也是导致疾病的重要因素，如维甲酸、丙戊酸、糖尿病、低氧、一氧化碳等致畸因素可通过表观遗传修饰、氧化还原、分子信号转导等异常引起胚胎脊柱原基发育异常，从而引起椎体或其他器官的畸形。 临床表现 由于脊柱侧凸所引起的继发性胸廓畸形可引起患儿心肺发育不全，心肺储备差，另可能出现包括心脏移位、心律失常、肺活量减少、肺炎等；腹腔畸形可引起胃肠功能紊乱，导致消化不良，食欲缺乏。此外，由于椎体畸形和椎间盘退变引起的神经根牵拉可产生相应躯体部位的刺激性疼痛，严重者可引起脊髓功能障碍甚至瘫痪。 体格检查：大体表现为直立时两肩不等高、一侧腰部皱褶、腰前屈出现背部不对称（“剃刀背”），有时可见骨盆两侧不对称、步态异常等。此外，还需进行神经系统检查，观察患者有无肌张力增高或低下，有无四肢感觉异常。 临床上根据影像学特点通常将CS分为以下3型： Ⅰ型——椎体形成障碍型，即一个或多个椎体部分或完全形成障碍，如楔形椎、半椎体或蝴蝶椎等； Ⅱ型——椎体分节不良型，即两个或多个椎体部分或完全分节障碍，如阻滞椎、骨桥形成等； Ⅲ型——混合型，既有椎体形成障碍，又有椎体分节不良。 辅助检查 1.X线 是用于CS诊断最常用简便的辅助检查手段。通过全脊柱正侧位的摄片，可确定脊柱侧凸的类型，主要观察有无椎体结构异常，以此与特发性或神经肌肉型等其他类型脊柱侧凸进行区分。此外，还可通过平片对病变的节段、侧/后凸Cobb角、骨龄等进行评估，综合确定手术时机和手术方案。全脊柱正侧位也是随访复查最常用的辅助检查。 2.CT平扫 可在X线的基础上进一步明确诊断。CT重建可获得全脊柱三维构象，帮助术者评估畸形程度、设计手术方案、预估手术风险。 3.MR 除脊柱畸形情况外，可提供椎旁软组织如椎旁肌、椎间盘、椎间韧带等结构信息，可明确脊柱退变情况，并可帮助确诊伴生的脊髓病变如脊髓纵裂、脊髓栓系、脊髓空洞等。 4.基因检测 部分散发CS可由单基因突变导致，通过基因检测可帮助临床完成病因诊断，并进一步进行分型。TBX6复合杂合突变引起的CS具有特征性的椎体畸形表现和其他临床特征，可通过成熟的基因学检测和基因型-表型关联分析流程完成分子诊断。目前涉及CS分子诊断的基因检测技术包括全外显子组测序（WES）、全基因组测序（WGS）、比较基因组杂交（CGH）等，也可通过商业化的基因芯片（panel）对目前已知的CS致病相关基因（如TBX6、MESP2、DLL3、HES7等）进行有选择的筛查，提高诊断效率。 诊断 CS的诊断主要通过体格检查和影像学检查。对于出现显著躯干侧凸的患儿，可通过站立位脊柱触诊观察脊柱序列是否异常。直立时两肩不等高、一侧腰部皱褶、腰前屈出现背部不对称（“剃刀背”）等都是脊柱侧凸的特征性表现。随着患者生长发育，骨盆不对称