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九江市职工生育保险待遇认定申报表参保职工姓名性别身份证号码参保职工照片参保职工配偶照片参保职工配偶姓名性别身份证号码参保职工社会保障号结婚证号准生证号确诊怀孕时间年月预产期时间年月胎次胎本地生育产前检查定点医院生育定点医院异地生育原因夫妻分居到其夫处双方父母居住地其他如驻地工作调动等产前检查医院生育医院其他原因流产引产宫外孕避孕节育常规宫内节育器放置取出皮下埋植避孕术输卵管节育术输精管节育术输卵管复通术输精管复通术是否为施行计划生育补救措施银行信息户名开户行账号申请人签名联系电话参保单位意见盖章
九江市职工生育保险待遇认定申报表
参保职工
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性别
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参保职工社会保障号
结婚证号
准生证号
确诊怀孕时间
年 月
预产期时间
年 月
胎 次
胎
□本地生育
产前检查定点医院
生育定点医院
□异地生育
原
因
①夫妻分居到其夫处 □
②双方父母居住地 □
③其他(如驻地工作、调动等)□
产前
检查
医院
生育 医院
□其 他
原
因
流产□,引产□。②宫外孕□。
避孕、节育:常规宫内节育器放置□,取出□;皮下埋植避孕术□
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