创伤的急救处置.ppt

三、严重创伤出血处理 创伤性大出血：指24h内失血量达到患者总血容量水平，或3h内失血量达到总血量50%，未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因。大约有１／３的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率。 Contents 1.早期复苏和防止进一步出血 2.诊断和监测出血 3.组织氧合、输液和低体温 4.迅速控制出血 5.出血和凝血功能障碍的处理 6.救治流程 早期复苏和防止进一步出血 （１） 对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。 （２） 开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。 （３） 对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。  诊断和监测出血 （１） 临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度。 （２） 对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血的措施。 （３） 对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。 （４） 对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学 检 查 （ＦＡＳＴ或 ＣＴ） 以 明 确 有 无 胸 腹 腔 游 离 液 体。 （５） 对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。 （６） 对于血流动力学稳定的患者，推荐使用 ＣＴ进行进一步的评估。 （７） 不推荐单独使用红细胞压积 （Ｈｃｔ） 检测作为评估出血程度的独立实验室指标。 （８） 推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。 （９） 推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复和联 合 检 测 凝 血 酶 原 时 间 （ＰＴ）、 部 分 凝 血 活 酶 时 间（ＡＰＴＴ）、纤维蛋白原和血小板。 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。 组织氧合、输液和低体温 （１） 对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在 ８０～９０ｍｍ Ｈｇ（１ｍｍ Ｈｇ＝０１３ｋＰａ）。 对于合并严重颅脑损伤 （ＧＣＳ≤８） 的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥８０ｍｍＨｇ。 （２） 对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗。 首先选择使用晶体液。 对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。 如果选用胶体液，则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。 对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗 溶 液，但 与 晶 体 液 和 胶 体 液 相 比 并 无 明 显 优 势。 对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。 （３） 对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。 对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。 （４） 推荐早期采取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温。 对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用 ３３~３５℃的低温治疗并维持≥４８ｈ。 （５） 推荐将血红蛋白值维持到 ７～９ｇ／ｄｌ。 迅速控制出血 （１） 推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血 措施以达到早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭 状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施。 （２） 对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立 即采用骨盆环关闭和稳定的措施。 （３） 对于骨盆 环 稳 定 后 持 续 血 流 动 力 学 不 稳 定 的患 者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。 （４） 对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科。 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤。对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术。 （５） 对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血。 出血和凝血功能障碍的处理 （１） 推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能。 （２） 对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂 １ｇ（给药时间大于 １０ｍｉｎ），后续 １ｇ输注持续 ８ｈ。 创伤出血患者应该在伤后 ３ｈ内使用氨甲环酸。 建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。 （３） 对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。 （４） 对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 （新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆） 或纤维蛋白原 。如果需要继续使用血浆，建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到 １∶２。 对于没有大