影像诊断报告单书写评分标准.docVIP

影像诊断报告单书写评分标准 一般项目（10分）。核对包括姓名、年龄、性别、影像号、影像检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和影像检查方法、检查部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目详细完整填写，如有缺项扣5分。 描述部分（50分）。①对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。②能按一定顺序观察和描述，做到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。③报告无涂改，语言精练、详略得当、重点突出、测量准确。④影像术语运用确切、论述内容层次清楚。⑤复查病例，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。以上每项赋分10分。 影像诊断（20分）。综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。作出“肯定诊断”或“符合临床诊断”。同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。 临床和影像表现均无特征而难以结论的，提出建议（10分）。如有下列情况者应提出建议： 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； 不能明确诊断需要进一步明确诊断者，为明确诊断，建议作进一步其它可行检查。 5、诊断医师签字（10分）。报告医师与审核医师均应用正楷签全名。