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武汉市社会保险医疗费用申报表单位社区名称盖章险种职保居民工伤生育离休伤残参保人信息姓名社保卡号联系电话身份证号电子邮箱现家庭地址代办人信息姓名身份证号联系电话电子邮箱急救申请就诊类别市内急救市外急救备注填报要求见填报说明第三条市内无卡常驻外地易地安置人员报销就诊医院住院时间附报资料门诊病历超心电图等检查报告复印件社保卡及身份证复印件医疗费用申报住院总费用是否死亡报销费用划拨方式参保人社保卡金融帐户易地安置人员划卡备注填报要求见填报说明第四条划参保人员养老存折划其他银行卡存折交通银行卡单位代发附报
武汉市社会保险医疗费用申报表
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急救申请
就诊类别
1、市内急救
2、市外急救
备注：
填报要求见填报说明第三条
3、市内无卡
4、常驻外地、易地安置人员报销
就诊医院
住院时间
附报资料
1.门诊病历 2.CT、B超、心电图等检查报告复印件 3.社保卡及身份证复印件
医疗费用申报
住院总费用
是否死亡
报销费用划拨方 式
1
参保人社保卡金融帐户
2
易地安置人员划卡
备注：
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