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PAGE PAGE 1 西湖区社会福利院老人准入评估表 编号： 评估类别：?首次评估 ? 复检评估 ? 变更评估 姓名 身份证号码 性别 出生年月 民族 文化程度 文盲 □略识字 □能读字 最高学历：_____________ 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 退休单位 原任职务 兴趣爱好 特 长 房间意向 □单人间 □双人间 □单套间 □双套间 □护理间 户籍所在地 居住地址 邮编 宅电 手机 委托人姓名 与申请人关系 委托人地址 电话 手机 评估情况 见评估表 评估总分 评估员结论