肺部真菌病诊疗和治疗专家共识.ppt

肺孢子菌病 伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润 密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底 肺念珠菌病 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 真菌学检查：培养＋涂片镜检 组织病理检查（PAS、银染） 抗体检测 抗原、菌体成分和代谢产物检测（β-葡聚糖、甘露聚糖） PCR：用于 Candida, Aspergillus（实验阶段） 实验室检查 赵蓓蕾，施毅，桑红，主编. 现代肺部真菌病学. 北京: 人民军医出版社, 2004 符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养≥2次同样真菌 BALF镜检见菌丝，培养出同样真菌。 BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌。 血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌 微生物学检查（1） 符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性 血清1,3-?-D葡聚糖抗原检测（G试验）阳性 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性。 微生物学检查（2） 土 曲 霉 黑曲霉菌 构巢曲霉菌 诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI 确诊 IPFI 拟诊 IPFI 诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI 确诊 IPFI 拟诊 IPFI 确 诊 宿主 因素 临床 特征 + 组织侵入证据 + 真菌学 + 至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 和下列1项组织病理学或微生物学依据。 宿主 因素 临 床 诊 断 临床 特征 + 真菌学 + 至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 和1项微生物学检查依据 拟 诊 宿主 因素 临床 特征 + 真菌学 或 至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 ＋＊ ＋ ＋△ ＋ 临床诊断 ＋ ＋ ＋ － 拟诊 ＋ ＋ － － 注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 诊断IPFI的三个级别 临床处理程序与策略 IPFI的临床处理程序 原发性IPFI:多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。 继发性IPFI:多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。 IPFI的临床处理程序 临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防 确诊治疗 IPFI防治策略 一般预防 有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。 无发病时应注意保护环境。 一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。 靶向预防 当艾滋病患者 外周血CD4＋200/μl或出现口咽部念珠菌病时 应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP）预防肺孢子菌肺炎。 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片（每片含SMZ 400mg、TMP 80mg），1次/d。疗程持续至外周血CD4＋200/μl后3个月。 当外周血CD4＋50/μl时亦可用 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 对异体或自体HSCT受者 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月； 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。 对实体器官移植受者 术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真菌感染，疗程视病情而定。 拟诊治疗 即所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物 临床诊断治疗 亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy） 如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。 确诊治疗 即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 常见的IPFI 支气管-肺念珠菌病 侵袭性肺曲霉病 肺隐球菌病 肺毛霉病 肺孢子菌肺炎 支气管-肺念珠菌病 非白念增多，在免疫低下者中尤明显。 非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。 疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。 重症联合用药：氟康唑+两性霉素B，卡泊芬净+氟康唑 ，两性霉素B+5-氟胞嘧啶。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药 菌种 推荐药物 白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净