未成年人保护暨留守未成年人关爱困境未成年人保障一户一档示范模板.docxVIP

**市**镇**小学未 成 年 人 保 护留守未成年人关爱困境未成年人保障 一 户 一 档 未成年人姓名： 未成年人类型：□未成年人 □留守未成年人 □困境未成年人 家长姓名： 帮扶人姓名： 委托照护人姓名： 目 录 1.基本信息登记表（既是未成年人又是留守未成年人的同时装未成年人信息登记表和留守未成年人信息登记表） 2.事实无人抚养评定表或残疾未成年人相关认定材料等（单独是未成年人或留守未成年人的不需此项） 2.三方委托照护协议书（不是留守未成年人的不需要三方协议） 3.留守未成年人确认书（不是留守未成年人的不需要此项） 4.基本信息变更登记表 5.帮扶责任人变更登记表 6.风险评估表（不是留守、困境未成年人的不需要此项） 7.走访记录 8.其它特别资料 留守未成年人委托照护三方协议书 甲方（监护人）： 年龄 性别 身份证号码 外出务工地 联系电话 与被监护人关系 。 乙方（受委托照护人）： 年龄 性别 身份证号码 家庭住址 联系电话 与被照护人关系 。 丙方（监督人）： 村（居）民委会（盖章）。 根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》和《贵州省未成年人保护条例》等有关规定，在甲方外出务工期间，将 、年龄 、性别 、身份证号码 ， 、年龄 、性别 、身份证号码 ， 、年龄 、性别 、身份证号码 ， 、年龄 、性别 、身份证号码 、 、年龄 、性别 、身份证号码 等 名子女委托乙方照护照料。为确保受委托照护儿童能够得到有效照护，确保其生活、学习、身心健康、人身安全，在丙方的指导、监督下，经甲、乙双方充分协商，特签订如下协议： 一、甲方的责任义务 1. 外出务工返家和再次外出时应自觉向所在村（居）委员会备案。 2.每月给被照护人寄回不低于 元（大写 ）生活费，寄回具体时间，由甲乙双方另行协商确定。 3. 承担被照护人因病、因伤或其它意外事故等原因产生的医药费或其他费用。 4. 每年回家探望被照护人至少一次以上。 5. 及时通过书信、电话或视频等方式，与被照护人联络，了解其学习生活状况和思想动态。原则上每周至少一次。 6. 协助乙方做好被照护人的教育工作，经常与乙方联系，了解被照护人的情况。 7. 每月至少一次与被照护人所在幼儿园、学校联系，了解被照护人在园在校情况。 8. 告之乙方和丙方确切的联系电话、通讯地址等联系方式，24小时保持电话通信畅通。联系方式发生变更，应及时告之乙方和丙方。如遇紧急情况，甲方应当立即赶回被照护人所在地处理。 二、乙方的责任义务 受委托期间遵照《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》和《贵州省未成年人保护条例》的相关规定，履行责任义务 1. 接受甲方委托照顾被照护人的衣食住行，保证被照护人不脱离监护独自居住生活。合理收取并使用好委托监护期间抚养费用，让被照护人享有良好的生活、学习环境。 2. 被照护人达到适学年龄，乙方应当送被照护人入学，确保不出现辍学、流浪乞讨现象。 3. 被照护人因病、因伤或其他意外事故等原因产生的医药费或其他费用，乙方应先行垫付后，及时告之甲方，由甲方负责承担。 4. 经常对被照护人进行安全自护教育，提高被照护人的安全意识，防止安全事故的发生。被照护人出现意外情况，第一时间向甲方和丙方以及其就读学校报告。 5. 经常与甲方联系，及时反馈被照护人情况。 6. 被照护人遇到乙方无法解决的重大困难时