缺血性心肌病的诊治策略和措施.ppt

最主要的病生机制是左室重塑。始动因素是心肌缺血，心梗或大范围心肌长期慢性缺血造成心肌细胞损失，心泵功能下降，一系列神经-体液调节激活，细胞因子表达上调，基因表达的改变，引起左室从几何构造、质量、容量方面发生变化，椭圆→球形。渐进性过程，是心脏的代偿性改变，若病因持续存在，无法维持代偿状态，导致心功能进一步下降，形成恶性循环，心衰发生并进行性加重 * 对于有严重左主干病变或等同于左主干病变的前降支和回旋支近端病变，应行血运重建治疗 * CMR、PET敏感性高于SPECT，DSE的敏感性低于SPECT，但特异性更高，对血运重建术后的功能恢复有更好的预测性。PET通常被认为是评估心肌灌注和心肌活性的金标准。 SPECT 99Tc 201Tl 静息、负荷、延迟 门控 放射性分布正常、稀疏、缺损 有心肌活性的患者，可以考虑行血运重建治疗，但并非唯一因素 * 多个比较CABG和PCI的人群中得到验证，但在心衰患者中的证据较少。SYNTAX试验3年结果表明低SYNTAX评分（＜23分）的三支病变和中低SYNTAX评分（＜33分）的左主干病变患者行CABG或PCI的死亡率和MACCE的发生率类似，但该试验中仅2%的患者LVEF＜30% * 血运重建的风险 缺血性心肌病患者是PCI术的高危患者 成功率显著低于心室功能正常者 处理病变中无再流或慢血流增加 并发症发生率和住院期间的死亡率显著增加 心功能不全对介入治疗远期预后产生不良影响 术者的操作技能与风险评估至关重要 Sardi GL, Gaglia MA, Jr., et al. Outcome of percutaneous coronary intervention utilizing drug-eluting stents in patients with reduced left ventricular ejection fraction [J]. Am J Cardiol, 2012, 109:344-351. * 是否行血运重建术？ 可将药物治疗作为初始治疗-基石 规律用药仍有心绞痛症状-重新评估、血运重建 临床症状、冠脉病变程度、存活心肌、风险分层 个体化、结合指南 * PCI vs CABG 上述研究多数采用了CABG 缺血性心肌病患者中CABG vs PCI、PCI vs 单纯药物治疗的数据有限，尚无RCT，结论不统一 * PCI vs CABG * PCI vs CABG 心脏团队—内、外科医师和心衰医师 SYNTAX评分、STS评分 对于外科手术风险高（如STS预测手术死亡率≥5%）或不适于行外科手术且冠脉解剖合适的患者，可考虑行PCI术 * * The choice between CABG and PCI should be made by the Heart Team after careful evaluation of the patient’s clinical status and coronary anatomy, including SYNTAX score, comorbidities, and expected completeness of revascularization. A specialist in heart failure should be consulted. 心衰患者治疗决策选用CABG还是PCI应该由心脏团队在仔细地评估患者临床状况和冠脉解剖结构后，包括SYNTAX评分，合并症以及血运重建的完整性再做决定，心脏团队应该包括一名心衰专家。 介入治疗中的风险防范及处理 股动脉是最合适的穿刺部位 优势：必要时可按需增大动脉鞘管的尺寸和改用支持装置 多数情况下，放置7-8F动脉鞘管并使用足够大小（7F）的导引导管以利于冠脉造影和支架置入，同时也利于在必要时迅速方便地置入其他的医疗装置，如IABP、心肺支持装置等 * 介入治疗中的风险防范及处理 介入手术中必须充分镇静 不能完全配合的患者最好使用全身麻醉。绝大多数患者在行介入手术中不需要麻醉 对于使用心肺支持装置的患者可以考虑选择使用，其原因是在手术过程中要使用较大的导管可能会引起患者不适 * 介入治疗中的风险防范及处理 一代离子型造影剂对于低危手术耐受性良好，但其高渗透压和钙螯合剂效应易使代偿能力差的患者出现低血压和心律失常； 二代低渗透压造影剂，包括离子型和非离子型，血流动力学副作用更少，对高危患者具有更好的耐受性； 离子型造影剂是否对于高危患者更有优势仍存争议； 两类二代造影剂出现造影剂相关性副作用均不常见 非离子型等渗造影剂碘克沙醇可能比以往使用的造影剂具有更好的耐受性，近年来随机临床试验结果也表现出其在高危手术患者中的较好效果 * 介入治疗中策略