高乳酸血症与肝病.pptVIP

高乳酸血症与肝病 糖 和 乳 酸 的 代 谢 相关的几个概念 糖酵解 糖异生 乳酸酵解最主要的生理意义在于迅速提供能量，这对肌肉收缩更为重要。 当机体缺氧或剧烈运动肌肉局部血流不足时，能量主要通过乳酸酵解获得。 红细胞没有线粒体，完全依赖乳酸酵解供应能量。 神经、白细胞和骨髓等代谢极为活跃，即使不缺氧也常由乳酸酵解提供部分能量。 乳酸的结构 乳酸的来源 乳酸是糖酵解的产物,第一阶段葡萄糖在细胞质无氧条件下转化成丙酮酸,丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸或进入线立体参与第二阶段反应,在有氧条件下丙酮酸在丙酮酸脱氢酶的作用下生成乙酰辅酶A，后着参与三羧酸循环生成ATP、二氧化碳和水。 乳酸的来源 正常情况下大部分丙酮酸进入线立体参与第二阶段反应。 在无氧条件下，丙酮酸不能进入线粒体参与第二阶段反应,大量乳酸随之产生。 有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的抑制或者是糖酵解的加速,导致丙酮酸浓度的增加,也能使乳酸浓度增加。 乳酸的来源 机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力, 内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。 乳酸的去路 体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏,其次是肾脏。 肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大(占50%),且速度快； 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加,其机制是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、合成糖原,又通过分泌排出。 乳酸的去路 乳酸代谢在肝脏50%,肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。 生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳酸血症。 乳酸生成和转化的动态平衡 基础状态下,机体对乳酸生成和转化的能力处于一种平衡状态,乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d,而乳酸的最大转化能力,仅肝脏就达4400mmol/d,加上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。 只有在机体严重缺氧时,全身各组织大量产生乳酸,从而使体内乳酸的产生率超过其清除率。 动脉血乳酸测定意义 在缺氧环境下，由于丙酮酸不能进入三羧循环氧化而被大量还原为乳酸，故可根据乳酸浓度的高低来判定缺氧的程度。 临床和实际研究表明，动脉血乳酸水平与机体的氧债，低灌注的程度，休克的严重性关系密切，它已成为衡量机体缺氧程度的重要标志。 高乳酸血症和乳酸酸中毒 正常人血乳酸浓度为(1·0±0·5)mmol/L,危重病人为2·0mmol/L。 高乳酸血症通常被定义为乳酸血浓度大于2. 25 mmol/L。 乳酸浓度≥5·0mmol/L时常伴代谢性酸中毒，即乳酸酸中毒。 高乳酸血症和乳酸酸中毒病因 乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对缺氧； 乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常时，尤其是肝硬化、各种肾病。 乳酸生成过多　 1、组织氧供不足 危重病人全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡,如各类休克时均存在全身组织灌注不足,肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注,此外心肺功能不全者全身组织氧供降低，均会导致高乳酸血症的发生。 高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。 乳酸生成过多　 2、隐匿性组织灌注不足: 某些疾病状态时虽无明显的组织低灌注现象,如高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障碍)、体外循环心脏手术时，存在着隐匿的组织灌注不足,心肌细胞对乳酸的利用降低,释放增加。 剧烈运动或癫痫发作时,由于肌肉组织的强烈收缩,使其氧供不能满足氧耗的增加所需,出现相对缺氧,也会导致乳酸产生过多。 乳酸生成过多　 3、应激致高儿茶酚胺血症: 危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高,使细胞膜cAMP激活,一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解为6-磷酸葡萄糖,另一方面激活细胞膜上Na+-K+-ATP酶,使ATP水解为ADP,细胞内NADH/NAD+比值增高,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。 1999年James等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相；Bundgaard等也通过体内试验验证了肾上腺素致乳酸增高的现象。 乳酸生成过多　 4、组织中毒性缺氧: 某些药物、毒物抑制了氧化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧障碍性缺氧。 如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧,硝普钠进入人体就立即分解,每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+++结合,使其失去传递电子的功能,以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。 乳酸