事故案例学习1.doc

系统内外事故案例学习 序号 日期 事故发生地 事故简要概况 吸取事故教训 1 2009年12月31日 南阳方成县 为16对新人举行集体婚礼，在最后一项用氢气球放飞爱情时，突然爆炸，22名新人和另外两人受伤。是手指捅破气球，氢气与服装摩擦爆炸。 1、使用氢气球必须经消防大队批准；搞活动不要使用氢气球；重大活动方案要经安监人员评估；等等 2、我厂氢气不能流失；较大活动策划安全主管要参加；不要让小孩玩耍氢气球。 3、重大活动每个关键点都要有安全交代；风险不可控时，改变方案。 4、氢气在空气中的比例大约在4%到80%左右的范围内，都可以引起爆炸。爆炸范围宽，必须十分谨慎。 5、氢系统工作工具要合适，要测量；管理人员要加强学习各类安全知识。 2 2009年12月30日 山西华光电厂（或柳林电厂） 在检修发电机时,残余氢气爆炸，包括一名厂领导在内的4人死亡，1人重伤。 1、发电机供氢总门轻微泄漏，在发电机内聚集氢气。发电机开始检修后的几天都没有问题，可能因环境温度变化，阀门又出现了不严。 2、发电机氢系统检修，加强测氢工作；防止违章指挥；工作方案变更时，要重新进行危险点分析。 3、发电机氢气纯度不合格时，排氢做好防爆；发电机排氢，注意车间通风情况，防止死角残留。 4、非事故应急状态下，防止在现场越级指挥；工作负责人为现场检修的第一责任人，对检修区域内的所有人员具有管理权。 5、对购买氢气的全过程要清楚，纯度要合格，不要用错其它气体；要标准化管理，按步骤进行。 6、我厂氢库要按照标准步骤接卸氢气；严格执行重大危险源管理标准。 7、做好安保，防止周边区域影响氢库安全。 3 2008年11月15日 吉林省九台市华能电厂 车间内的一个乙炔罐钢瓶突然泄漏起火，剧烈燃烧，随时有发生爆炸的危险；从另一车间窗口出一支高压水枪对钢瓶进行不间断冷却；消防官兵佩戴防护手套把着火的乙炔钢瓶转移到车间空旷地带，并对乙炔进行排气处理。事故被成功处置。 1、起火原因是该车间员工由于操作不慎导致乙炔罐钢瓶阀破损，致使乙炔罐钢火花喷溅引起火灾。对钢瓶的状况不清楚或者操作不正确是事故的隐患。 2、从充气、运输、接卸、保管、领取、使用等各环节，必须按要求进行，出现异常情况正确处置，不能将隐患留到下一个环节；必须平稳移动和操作，周围环境必须符合要求。 3、安全教育培训和职业化训练是习惯养成的重要手段。要定期进行演练和示范讲解，提高大家对乙炔使用中风险辨识水平。 4 2006年3月28日 合肥市合瓦路电厂 小乙炔气罐喷射出近一米高的蓝色火焰，罐体被烧得通红，并不时轻微晃动着，有随时发生爆炸的危险。而离气罐不到2米处堆放了大量的木材、建筑装修材料等可燃物，由于乙炔气罐温度已经很高，罐内气体热胀冷缩极易引起爆炸，消防战士用开花水枪向底罐浇注，使罐体慢慢冷却。半个小时以后被征服，未造成人员伤亡。技术人员对气罐进行了安全处理并将其搬离了厂房。 1、员工在高空作业时，带有火苗的物品不小心掉到气罐出气口造成的。现场标准化作业、危险点分析和正确的控制方法是保证安全的重要手段。本次事故报警及时，处理正确，未造成严重后果。 2、各类动火工作票的危险点分析，要加强乙炔瓶的检查确认，不能带缺陷使用。出现火情，要在第一时间内会正确处置。 3、关于安全使用乙炔知识要加强培训。工作负责人对检修作业的所有事项要加强管理，要具备风险辨识能力和管理能力。 5 2010年2月24日 秦皇岛淀粉厂 淀粉厂在2月24日下午发生爆炸，19人死亡，49人受伤。专家分析，可能存在排污门关闭或出锅时间延长造成超压，尽而引发粉尘爆炸（排污时会有臭味）。 1、当天市领导带领检查团到厂检查，检查团刚离开本厂不久，便发生了爆炸。 2、生产现场要保持正常生产秩序，不论哪一级检查团检查，都要严格执行规程，杜绝冒险作业； 3、改变操作或切换方式，必须进行充分的危险点分析； 4、认真思考我们的现场或班组，哪些情况下是正常秩序，哪些情况下是非正常秩序，如何更好的实现员工之间的互补，减少短板、瓶颈、漏洞等。 5、“四查一改”是我们一项经常性活动，要对我们平时的习惯进行分析，揭示深层次风险。 6 2008年12月22日 洛阳热电厂 5号机组跳闸： 大风降温天气，汽包水位保护测点冻，水位保护动作，机组跳闸。近阶段气温最高0-2度，最低-7—-5度，风力偏北风三级，风向一到两天变360度。 过程简要描述： 1、22日10:05，汽包水位高保护动作，5号机组跳闸，10:20，退出水位保护，11:05点火启动，13:05冲转，13:25过临界振动大跳闸。14:15 1000rpm暖机5分钟，升速过临界跳闸； 2、盘车两小时，17:35五号机组高旁电动门密封垫泄漏，停止启动； 3、23日3:00，锅炉自然通风； 4、23日8:43，锅