母婴保健技术服务执业许可证校验申请表.docVIP

《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表 ? 申请单位：??????????? （章）?????????????? 年?? 月?? 日 机构名称 ? 法定代表人 ? 登记号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 机构性质 ? 机构地址 ? 许可项目 ? 电话 ? 邮政编码 ? 审查 人员 意见 ? ? ? ? ? ? ? 签字：?????????????????? 年?? 月?? 日 领导 审查 意见 ? ? ? ? ? 年?? 月?? 日 ? ? 申请校验所提交材料： 1、《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请书； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 3、《母婴保健技术服务执业许可证》副本原件及复印件； 4、专业技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件； 5、母婴保健技术服务年度总结； 6、以上材料用A4纸打印并加盖单位公章，用抽杆夹装好后上报市卫生局行政审批办，联系电话：2173889。