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合同编号： FILENAME 合同封面 签订地点： 签订日期： 年 月 日 精选的工伤仲裁申请书范文 　　精选的工伤仲裁申请书范文 　　希望对大家有所帮助。 　　仲裁申请书【范文一】: 　　申请人:邓某，男，1967年9月生，籍贯:湖南，住址:XXXXX。 　　联系电话:XXXXXXX 　　被申请人:XXXX公司 　　地址:XXXXXXX，电话:XXXXX 　　法定代表人:XXXX 　　请求事项: 　　一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自2012年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。 　　二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。 　　主要包括以下几项: 　　(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。 　　(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。 　　(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。 　　(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。 　　(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。 　　其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、 　　(