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式第第条整理番号果受理年月日年月日登番号液化石油事登申年月日燕弥彦合事合管理者殿住所印氏名又名称及法人代表者氏名液化石油保安保及取引正化法律第条第定同条第登受次申所名称及所在地名称所在地施位置保安行者氏名又名称及事所所在地式考印式所名事画画予定地域予定数予定数量年施施最大量以上所有又占有式施等置可申行施最大量未所有又占有施式入施所有又占有施所有又占有理由式入表中当目点入一般消者等保安行保安保安氏名又名称定番号保安所在地供始点容器交等供点定期供点定期消周知急急式所名施位置及造施所在地店距所同一敷地
様式第1(第4条関係)
×整理番号
×審査結果
×受理年月日
年 月 日
×登録番号
液化石油ガス販売事業登録申請書
年 月 日
燕?弥彦総合事務組合 管理者 殿
〒
住 所
eq \o\ac(○,印)
氏名又は名称及び
法人にあっては
その代表者の氏名
電話
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第3条第2項の規定により同条第1項の登録を受けたいので、次のとおり申請します。
1 販売所の名称及び所在地
名称
〒
所在地
TEL
2 貯蔵施設の位置
3 保安業務を行う者の氏名又は名称及び事業所の所在地
別紙(様式1-1)のと
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