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ARDS与机械通气策略 ARDS概念 ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。X线胸片呈斑片状阴影为影象学特征，肺顺应性降低、肺内分流增加而肺毛细血管静水压不高为病理生理特征。 诊断标准 1992年欧美联席会议： 急性起病 PaO2/FiO2≤200mmHg X线胸片显示双肺斑片状阴影 PAWP≤18mmHg ALI：PaO2/FiO2≤300mmHg 提出 连续变化的临床过程 多种原因可以引起机体向ARDS方向发展，甚至在达到ALI、ARDS诊断标准后的继续加重，形成一个以肺改变为主的连续体。 SIRS是共同途径 ARDS是MODS的组成部分 意义 监测与诊断 尽可能早地认识到ARDS的危险因素 发现其早期改变 治疗 根据病情的不同阶段采用相应的治疗措施，包括机械通气不同方式、模式 病理生理 肺容积减少 肺泡水肿 间质性肺水肿 肺泡表面活性物质减少 肺顺应性降低 通气/血流比例失调 V/Q ：肺内分流 V/Q ：死腔样通气 肺循环改变 特征 肺损伤的不均一性： 以重力依赖区最为严重 附加静水压 肺表面活性物质减少 呼吸机相关肺损伤（VILI）1 因素： 气压伤 容积伤 小肺 跨肺压过高 肺泡过度膨胀 肺泡破裂，肺水肿（尤其重力依赖区） 剪切力（萎陷伤） 反复复张—塌陷 生物伤（炎症损伤） 炎症介质释放 肺外器官损伤 呼吸机相关肺损伤（VILI）2 表现 肺泡气体漏出 间质气肿、纵隔气肿、气胸 毛细血管通透性、静水压增加 肺间质水肿、肺泡水肿 ARDS机械通气策略（1） 小潮气量与允许性高碳酸血症 小潮气量：4 -7ml/Kg （理想体重） 平台压≤35cmH2O 允许性高碳酸血症（PHC） PaCO2：40-80cmH2O 维持适当PH或VE 可调整RR，增加VE PH7.2时，适当补充小苏打 镇静，减少体内CO2生成 ARDS-net，ARDS患者传统潮气量与小潮气量的随机对照研究 病人数：861，ARDS 传统潮气量：12ml/kg 小潮气量：6ml/Kg PH目标： PH 7.30-7.45 （RR 6-35次/min） 氧目标：PaO2 55-80mmHg或 SpO2 88-95% 观察指标：病死率、28天脱机时间等 ARDS-net，ARDS患者传统潮气量与小潮气量的随机对照研究 ARDS-net，ARDS患者传统潮气量与小潮气量的随机对照研究 ARDS机械通气策略（2） 应用较高水平PEEP 防止呼气末肺泡萎陷，消除肺泡反复开放—萎陷产生的剪切力 增加FRC，改善V/Q 减少肺泡毛细血管内液体渗出 目前公认最佳PEEP P-V曲线Lower Pflex +2cmH2O P-V曲线特征 吸气支与呼气支形成环，吸气支呈S形 容量控制通气时，从静态P-V曲线的起点向吸气末对应的点作一条直线，直线的斜率即为静态顺应性 低位和高位转折点（LIP and UIP） LIP：吸气支的低肺容积处出现的一个转折点，表示大部分肺泡开放时对应的压力和容积。正常人LIP低于FRC，FRC以上为直线。 UIP：吸气支在接近肺总容积的高肺容积处出现转折，提示部分肺泡和（或）胸壁过度膨胀。 低位和高位转折点（LIP and UIP） ARDS患者P-V曲线 静态P-V曲线测量 镇静+肌松 MV调整：VCV，FiO2 100%，RR 4次/min，恒定流速6L/min，VT500-1000ml，PEEP 0 完成一次呼吸循环，冻结屏幕 测量Lower Pflex 监测心电、血压、SpO2 CT显示PEEP对ARDS肺泡复张的作用 ARDS机械通气策略（3） 肺复张策略（recruitment maneuver, RM） What is RM ---- “A sustained increase in airway pressure with the goal to open collapsed lung tissue, after which sufficient PEEP is applied to maintain the lung open” Hess, Bigatello, Resp Care 2002; 47: 308-318 What is RM？ What is RM？ What is RM？ 肺复张手法（ARDSnet 1999）