《中西医结合急症学》复习重点.doc

PAGE PAGE 16 第五章 循环系统急症 （一）心脏骤停和心肺复苏术 定义：心脏泵血功能突然停止。 【临床表现】 突然意识丧失，昏迷（心脏骤停10~20s出现），常伴全身抽搐； 大动脉搏动消失； 呼吸停止或临终呼吸（多发于心脏停搏30~40s出现）； 双侧瞳孔散大（心脏停搏30~40s出现）； 面色苍白、紫绀。 【诊断与鉴别诊断】 突然意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止或临终呼吸，即可做出心脏骤停诊断。 应注意不要等到测量血压以及静听心音有无才开始抢救，不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救，不要等待心电图证实才开始抢救。 【治疗】 治疗原则：立即恢复有效的循环和呼吸功能，防治并发症。 基础生命支持（BLS） A：判断是否心搏呼吸骤停和开放气道。正确的抢救体位是仰卧位。 开放气道： 仰头抬颏法：把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的食指和中指或小鱼际肌放在下颌骨近下颏或下颌角处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。此法开放气道效果较好，操作容易，但不适宜用于颈部外伤者。 托颏法：把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。此法适用于颈部有外伤者，因此法易使抢救者操作疲劳，也不易于人工呼吸相配合，故在一般情况下不予应用。 B：人工呼吸。 C：人工循环，胸外心脏按压。 D：除颤。 电除颤的方法： 电极位置：前电极：右上胸锁骨下胸骨右缘；侧电极：左下胸乳头左侧，电极中心放在腋中线上。 步骤：A、涂导电糊，开启电源，选择能量。B、充电。C、确定两电极位置，确定无周围人员直接或间接接触，同时按压两个放电按钮进行电击。 能量选择：只做一次除颤，单相波首次电击能量为360J，双相波选择首次成人电击能量相对于截断指数波型为150~200J，对于直线双相波型为120J。如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量120J。 复苏药物肾上腺素：治疗心脏骤停的首选药物。 脑复苏：心肺复苏后恢复神经功能的处理过程称为脑复苏。 辨证论治 痰热闭窍：清化痰浊，开窍醒神（温胆汤加安宫牛黄丸） 阳虚欲脱：回阳固脱（参附汤） 气阴两虚：益气养阴（生脉散加味） （二）急性心肌梗死（AMI） 定义：是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血液供应急剧减少或完全中断，从而使相应心肌发生持久而严重的急性缺血，引起这部分心肌缺血性坏死。 【病因病理】 血栓形成是急性心肌梗死的主要病因。 心肌收缩功能受损的程度与梗死面积相关，当梗死面积小于15%时，左室的泵功能受损尚不明显。当梗死面积进一步增大时，可使心排血量、心搏量、动脉血压和左室压力曲线dp/dt峰值降低，收缩末期容积增加。当梗死面积超过35%，临床可出现心源性休克。 【临床表现】 症状：1.先兆（频发心绞痛）；2.疼痛；3.全身症状；4.胃肠道症状；5.心律失常；6.心力衰竭；7.低血压和休克。 【实验室检查】 心电图检查ECG：对于ST断抬高型肌梗死，AMI完整的ECG诊断具备坏死性Q波、损伤性ST段和缺血性T波的改变以及这些改变的动态演变，并通过一定导联上的上述改变反映心肌梗死的部位。 ECG动态演变 ST段抬高型心肌梗死 极早期：超急性期，在起病后数小时可发生，主要表现为：面向更死去的导联出现巨大高耸的T波，ST段变直并斜行向上偏移与T波的前支融合，以后ST段斜行向上抬高可达1.0~15mV。与此同时背向梗死区的导联表现为ST段下移，称为“对称性改变”或“镜面改变”。此期一般持续数小时，个别可持续1~2的天。 此期心电极不稳定，原发性室颤发生率高，易发生猝死。 急性期：高耸的T波已下降，出现病理性Q波或QS波，ST段弓背抬高，T波后支开始倒置并逐渐加深，呈对称的箭头样。坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血性T波倒置在此期同时并存。此期持续数日至2周，原发性室颤的发生率较前少。 亚急性期：ST段于数日至2周左右逐渐恢复至基线，T波对称箭头样倒置加深，以后又逐渐变浅。此期持续数周至数月。少数病人ST段持续抬高超过基线，提示左心室壁运动失调持续存在或室壁瘤形成。 陈旧期：病理性Q波可为此期唯一的ECG表现，部分病例的病Q可变窄变浅，个别甚至可完全消失。R波电压常比梗死前略低，ST段在等电位上。如ST段仍明显抬高，多为并发室壁瘤所致。T波可复正常，也可有不同程度的慢性缺血改变。 非ST段抬高性心肌梗死：显示ST段普遍低压（除avR、有时V1导联外），继而T波倒置逐渐加深，这些改变可持续存在。 另外，微灶型或多发局灶性心肌梗死的ECG可始终不出现上述的任何改变。此时的诊断只能依靠血清中心肌坏死标志物而确立。 【治疗】 治疗原则：挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护和维持心脏功能，防治并发症。 绝对卧床休息。 阿司匹林。 静脉溶栓治疗证：A.