夏中元加强小儿病毒性心肌炎认识与麻醉前评估.pptVIP

;;●以病毒性心肌炎为主的心肌炎发生率高+早期临床表现无特异性;◆漏诊并死亡病例;●家属:小儿为何死亡？;◆误诊并急救病例;●麻醉:嗜睡;BP80/50mmHg、HR142次/min、RR30/min、SpO288%, 听诊双肺湿啰音,心音低→全身麻醉 ◎pro+fent+cisat麻醉诱导,pro+renf维持;期间推注phen+esmol调整BP和 HR;麻醉期间BP偏低、心动过速和 PaO2偏低 ◎术中发现阑尾无炎症更无化脓,术毕患者可唤醒,外科要求术毕拔管回病房 ●急救:回病房后嗜睡+BP低+心动过速;1h后昏迷+循环衰竭→会诊急救！ ;◆术前“心肌炎待??”急症麻醉死亡病例(一);●现病史:男,13岁,因骑自行车摔伤“左锁骨和前臂骨折”,拟行急症手术 近2w感冒低烧+无检查+常规练习足球:2次晕厥, “VMC待排” ●体检:精神差;37.9℃,BP80/40mmHg、HR140次/min、心音低; ECG示多 源、频发室早+ST-T下移;X线示心影扩大显著+肺淤血？ ●麻醉:抗低血容量休克治疗,采用颈丛+臂丛麻醉,因患者不配合改为全 身麻醉:pro+sufen+trac诱导后因循环衰竭+心律失常复苏治疗→ 暂停手术+ICU →因心衰+心律失常死亡 ;;●心肌炎(myocarditis ,MC)的概述 ◎心肌炎:心肌中局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变 ◎分类:分为感染和非感染两大类 ⊙感染类心肌炎:病毒性心肌炎、细菌性心肌炎、寄生虫性心肌炎 ⊙非感染类心肌炎:免疫反应性心肌炎、风湿性心肌炎及扩张性心肌炎 ★目前以病毒性心肌炎较常见 ◎发病率:心肌炎各年龄段均可发病,但青年和小儿中发病率最高;●MC的发病原因 ◎细菌：菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌 ◎病毒：柯萨奇病毒、腺病毒、艾柯病毒、流感病毒等 ◎其他：如真菌，原虫等均可致心肌炎 ◎药物：有机磷农药、抗肿瘤药、儿茶酚胺等 ●MC的发病机制 ◎病毒、细菌直接毒作用：导致心肌损伤(儿童主要发病机制) ◎病毒或心肌抗原所诱发的体液及细胞免疫机制(青少年主要机制 ) ★研究表明:心肌细胞脂质过氧化和异常凋亡是其机制之一 ;●MC的临床表现:心肌炎的病情轻重有很大差异 ◎90%左右:以胸闷、心悸为主诉或首见症状 ◎多数患者常诉:乏力、心前区隐痛、恶心、头晕 ◎多数患者:发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻(全身性病毒感染) ◎少数患者:发生昏厥或阿-斯综合征 ◎少数患者:起病后发展→心脏扩大、心衰或休克,心律失常→猝死;●MC的临床分型： ◎亚临床型 ◎轻症自限型 ◎隐匿进展型 ◎急性重症型、猝死型;●MC的治疗:强调早期、综合治疗！ ◎应卧床休息,加速恢复.伴有心律失常,应卧床休息2~4W ★严重心肌炎伴有心脏扩大者:应休息6M~1Y ★休息重要性:减轻心脏负担,防止心脏扩大、心衰和心律失常 ◎急性期:抗炎或抗病毒、营养心肌;氧自由基清除:大剂量Vitc ◎综合治疗:抗心律失常药+改善心肌代谢和促进心肌损伤修复 ;●重症MC的治疗进展: ◎占心肌炎5%;预后差:死亡率10%~20% ◎目前治疗进展:识别诊断迅速+强化支持 ⊙机械辅助支持治疗： ○主动脉球囊反搏(IABP)、床旁辅助系统(PCPS):重症心源性休克、左心泵衰竭 ○心室辅助装置(AVAD):重症心功能衰竭 ○体外膜肺氧合(EMCO):重症心功能衰竭、ARDS ⊙药物治疗重点关注：β拮抗剂+血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂+血浆置换 ⊙起搏器+埋入式心脏复律除颤器 ;●从MC的临床表现和重症MC治疗进展得到的启示: ◎心肌炎病情轻重差异性！围术期易误诊和漏诊！ ◎VMC特别是重症VMC一旦围术期误诊或漏诊:后果严重 ◎但只要诊断及时、措施得当,大部分病人预后良好;小儿病毒性心肌炎的再认识;●VMC的流行病学 ◎约5%病毒感染者感染后可累及心脏发生VMC ◎以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏 ◎柯萨奇病毒B组＞腺病毒、流感病毒＞Echo病毒 ◎中国VMC发生率＞欧洲、北美及日本VMC发生率 ◎儿童多为病毒感染后的直接侵袭心肌导致VMC 青少年多为病毒感染后的自身免疫反应导致VMC;●VMC的病理： ◎弥漫性或局限性的心肌细胞变性、溶解或坏死！ ◎常侵犯心脏的起搏和传导系统！ ◎可以累及细胞间质、心内膜和心包 ;●从病毒性心肌炎的临床分型认识其特征： ◎VMC临床分型 ⊙一过型;隐匿型;心率变异型;ST-T改变型;重症型;猝死型