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“潘家铮水电奖学金”本科生申请推荐表 申请人 所在学校 照片 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 攻读学位 政治面貌 专 业 学 号 学习成绩及排名 通讯地址及联系方式 申请理由 （可另加附页） 担任社会工作情况 获得过何种奖励及荣誉 院校领导 小组意见 （单位盖章） 签字： 年 月 日 潘家铮水电奖学金评审委员会意见 签字： 年 月 日