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医院委托书模板范文 　　 委托人（患者本人）：性别年龄 　　 有效证件号码：住址： 　　 受托人：性别年龄联系电话： 　　 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□ 　　 其他 　　 本人于年月日因病住院。现需要贵院提供病历资料（含诊 　　 断报告）。由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人， 　　 代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委 　　 托人的签字视同本人的签字。 　　 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 　　 患者签名：（手印）年月日 　　 受托人签名：（手印）年月日 　　 医院委托书模板[篇2] 　　 兹授予医务科在医学伦理委员会与医疗质量管理委员会对医疗技术审批通过后行使满洲里市第二医院医疗技术管理相关权限，其具体权限如下： 　　 1.医疗技术目录的建立； 　　 2.医疗技术的准入、审批、中止、取消； 　　 3.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员进行授权及再授权管理； 　　 4.对新开展的医疗技术进行全程追踪管理； 　　 5.对医院开展的医疗技术状况进行监督管理。 　　 法定代表人（签章）：年月日 　　 医院委托书模板[篇3] 　　 榕江县中医院： 　　 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 　　 委托人签名： 　　 委托人身份证号： 　　 代理人身份证号： 　　 年月日 　　 医院委托书模板[篇4] 　　 委托人（患者本人）：性别年龄 　　 有效证件号码：住址： 　　 受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□ 　　 其他 　　 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告 　　 知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续， 　　 全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 　　 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 　　 患者签名：（手印）年月日 　　 受托人签名：（手印）年月日 　　 医院委托书模板[篇5] 　　 兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。 　　 此致医院 　　 受托人： 　　 身份证号： 　　 电话： 　　 委托人：身份证号：电话： 　　 年月日 　　 ?