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上海工程技术大学学生休学审批表 编号： 姓名 学号 性别 出生年月 年 月 日 学院 班级 年级、学期 家庭地址 电话 休 学 原 因 请打“√” □因伤、病 □非健康原因 休学学生家长（签名） 年 月 日 医 意 务 室 见 请明确表示其健康情况是否应予休学的意见 医生（签名）（公章） 年 月 日 学 长 院 意 院 见 （签名）： 年 月 日 教 审 务 科 批 休学起止日期 （公章）： 年 月 日 注 意 事 项 (1)休学学生须办理离学手续，领取《休学证明书》。 (2)休学期满应即申请复学，一般可于新学期开始前一个月向所在院（系）提出书 面报告。因病休学者，还需缴验区级或区级以上医院的病情诊断书（肝炎病患 者须缴休学期满前连续三个月肝功能指标正常化验证明），并经校医务室复查。 (3)逾期不办复学手续或休学期满仍不能复学者，应予退学。 (4)本表一式二份，一份存学院，另一份存教务科。 备 注 休学证明书编号