重症脑梗死监护与处理.pptVIP

Page * 男，57岁，左肢无力7h Page * 3天后 2周后 * * 男，76，意识障碍5h，rtPA静脉溶栓无效，联合动脉溶栓以及机械取栓，基底动脉再通 Page * 小 结 对重症脑梗死的处置要做到： 及早识别 严密监护 针对性药物干预 早期开始防治并发症 必要的外科干预 * * 沈总神内NICU欢迎你来参观指导 * * 重症脑梗死通常收入神经疾病监护与治疗病房（NICU） 。 目的在于加强对脑血管病、重要系统和脏器功能以及生命体征的监测与治疗。 目标在于降低死亡率、降低致残率和改善临床预后。 * 脑梗死的诊断一般来说没有什么难度，关键在于对重症的判断。 * 脑梗死的诊断一般来说没有什么难度，关键在于对重症的判断。 * 脑梗死的诊断一般来说没有什么难度，关键在于对重症的判断。 * 双侧延髓内侧，呈心型，少见，瘫痪重，易进展累及生命中枢 * 脑梗死的诊断一般来说没有什么难度，关键在于对重症的判断。 * 脑梗死的诊断一般来说没有什么难度，关键在于对重症的判断。 * * 左侧颞枕顶交界处分水岭梗死，同时左侧脑室出血 * * 基底动脉闭死患者出现中枢性高热采用冰毯冰帽物理降温脑保护治疗。 * 三氧制备 * 体外血浆脂类吸附过滤治疗。 * 长期卧床患者采用肢体气压治疗防止下肢静脉血栓形成，防止肺栓死。每次20分钟，每日2-3次。 Page * 神经系统症状体征监护 神经电生理监护 生命体征监护 并发症监护 血液生化及其他指标监护 Page * 3.1神经系统症状体征监护 意识评估 GCS 评分 医师在入院时、每日至少一次以及在病情变化时及时评估 护士至少每2小时评估一次，变化时及时报告医生 瞳孔观察：大小变化、形状、光反应等 眼球运动变化：凝视麻痹、复视、眼震等 呼吸节律变化： 神经功能缺损评分：NIHSS，在入院时、病情变化时需评估 吞咽功能评估 精神状态：有无谵妄、抑郁 溶栓患者，24h内每30min-60min评估一次 Page * 3.2神经电生理监护 脑水肿监测：无创性脑水肿检测仪 颅内压监测：准确，但有创。 脑电监测：适用于癫痫持续状态患者、躁动需要镇静的患者。常用的有床旁动态脑电监测、脑电双频谱指数监测（Bispectral Index,BIS）。 TCD以及微栓子监测 * * 无创脑水肿监测 溶栓过程中微栓子信号监测(MES) Page * 3.3生命体征监护 心电监护 血压监测 血氧饱和度监测 体温 Page * 3.4并发症监护 脑胃综合征：胃液潜血检查 脑心综合征：心电图、心肌酶谱监测 卒中相关性感染 肺炎：痰培养 尿路感染：中段尿培养 三管相关性感染：相应标本培养或涂片 菌血症：发热患者常规血培养 Page * 3.4并发症监护 褥疮：每日至少2次观察受压皮肤情况 深静脉血栓：查看肢体肤温、肤色、容积、肌肉张力等 凝血功能异常：凝血系列、D-二聚体、血小板数量及功能 肾功不全：BUN、Cr，尿量 心功能不全：周围静脉压、中心静脉压、钠尿肽、床旁心脏彩超 Page * 3.5血液生化监测 血液分析 血气分析 血清离子 肝功、肾功、血糖、酮体 PCT+hsCRP 凝血系列 以下指标入院时必查，以后至少每3日监测1次，异常指标每日复查1次或多次 Page * 3.6营养监测 蛋白监测 血清白蛋白 血清前白蛋白 总铁结合力 尿素氮 糖监测 血糖 酮体 免疫监测 淋巴细胞总数 血清免疫球蛋白IgA/IgG Page * 3.7感染监测 肠道菌群失调：便球杆比 细菌感染：降钙素原、内毒素 真菌感染：D-葡聚糖、尿便痰真菌涂片 病毒及其他：病毒谱、支原体抗体等 Page * Part 3 重症脑梗死的处置 Page * 一般性处置 药物治疗 非药物治疗 并发症治疗 介入以及手术治疗 Page * 4.1重症脑梗死一般性处置 建立绿色通道，尽快收治重症病房 吸氧：SO2 小于92%，或血气分析提示低氧 体位：意识障碍、呃逆、呕吐、继发肺内感染、心功不全、肠内营养支持，床头抬高30-45度 血压：急性期24小时内 200/110mmHg避免过速、过度降压 溶栓：小于180/100mmHg 血糖：建议控制到8-10mmol/l 营养支持：根据吞咽功能判定确定是否需鼻饲饮食，如呃逆明显，鼻空肠置管。 Page * 4.2重症脑梗死药物治疗 溶栓治疗：前循环4.5h内 rtPA,6h内尿激酶 后循环：根据病情可适当延长时间窗 抗血小板：首剂给予负荷量。多主张单抗，阿司匹林首选 他汀：20-40mg阿托伐他汀，5-10mg瑞舒伐他汀 抗凝治疗：抗凝治疗并非指南所推荐，有研究提示直接凝血酶