42012提高医院感染管理相关制度的落实率.docVIP

4.20.1.2 消化内科运用PDCA提高医院感染管理相关制度的落实率 一、选题背景 依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 二、主题选定 经过科室院感小组内成员共同讨论，发现本科在2015年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题，医院感染管理相关制度培训不到位，科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高，且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为，严重影响患者就医安全，提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。 三、计划拟定 四、现状把握 （一）2015年7月至2015年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。 （二）2015年7月至2015年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。 手卫生正确率为75%。 （三）科室院感小组成员自2015年7月至2015年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查750人次，汇总相关问题人次520人次，绘制改善前的问题柏拉图，如图所示： 问题 例数 百分比 累积百分比 手卫生不规范 130 25% 25% 无菌技术操作不规范 115 22.12% 47.12% 标准预防不到位 98 18.85% 65.97% 环境常态保洁与消毒 84 16.15% 82.12% 探视者、陪护者较多 42 8.08% 90.2% 设备及设施的配置不到位 21 4.04% 94.24% 诊疗用品有洁污交叉 15 2.88% 97.12% 抗菌药物使用不合理 10 1.92% 99.04% 其他 5 0.96% 100% 改善前问题柏拉图 五、目标设定 （一）|手卫生正确率|目标值=现况值+改善值[（1-现况值）×改善重点×组员能力）]=91.4% （二）|减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×组员能力）=520-（520×78.63%×51.3%）=310 六、解析 （一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不足、奖惩力度不够。 （二）真因验证：制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正原因。 验证真因柏拉图 七、对策拟定 八、对策实施与检讨 九、效果确认 （一）有形成果之一：改善前与改善后的手卫生正确率对比，改善效果明显，目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（95%-75%）/（91.4%-75%）×100%=122% （二）有形成果之二：改善前与改善后的问题对比，改善效果明显，目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（282-520）/（310-520）×100%=113% （三）无形成果：通过活动组员成长最明显的为脑力激荡。 十、标准化 十一、下一步工作计划 经护理质量与安全管理委员会共同商议，选定“提高出院患者电话随访率”为下一期讨论主题。