危重病人CRRT时药物剂量的调整课件.ppt

危重病人CRRT时药物剂量的调整; 血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾功能衰竭已有近半个世纪的历史，而在对危重病患者与急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大优势，且其临床应用范围逐渐扩大，从传统的肾脏替代向肾脏支持发展，参与多学科危重症的抢救。; 急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、Sepsis等，从而在药物的吸收、分布、代谢及排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此CRRT的应用使药物在体内的代谢情况变得更??复杂。;CRRT的概念; CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。;CRRT的基本作用原理;弥散;;对流;;CRRT的分类;ICU常用的有 CVVH CVVHD CVVHDF;连续静脉-静脉滤过（CVVH） 溶质清除通过对流。 连续静脉-静脉透析（CVVHD） 溶质清除通过扩散（逆行的渗透液与血液之间的浓度差），清除速度与渗透液和血液的流速有关。 连续静脉-静脉滤过透析（CVVHDF） 两者原理相加。;;CVVHD的适应症;;IHD 与 CRRT：溶质清除机制;IHD 与 CRRT的比较：治疗参数;影响药物CRRT清除的因素;2.蛋白结合率 蛋白结合率受多种因素影响。 危重病人通常白蛋白低于正常水平，使非蛋白结合的药物浓度增加，可能CRRT增加了对药物的清除。;3.药物的分子量 小分子容易以弥散方式通过透析膜孔 药物清除与分子大小成反比。 大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。;4.表观分布容积（Vd） 代表药物在体内组织分布的广泛程度。 Vd高，药物组织结合率高，清除率低。 危重病人的药物Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物Vd增加25%，而万古霉素，甲硝唑及大部分β-内酰胺类药物则接近正常值。 药物Vd≤1L*kg-1易清除，而≥ 2L*kg-1则难以清除。;;脂溶性的药物（如地高辛），组织内量多，血中量少，分布容积大，血透清除效果差;水溶性好的药物（如庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好;5.药物电荷 药物带电性通过Gibbs-Donnan效应影响药物清除。 滤过膜常吸附阴离子，带负电荷。 带正电荷的药物滤过减少，而带负电荷的药物率过滤增加。;6.药物的筛选系数 滤出液的药物浓度/血浆药物浓度，评价血浆中未结合的药物百分数，主要与蛋白结合率相关。 筛选系数越接近1，表示药物可通过膜完全滤出。;二、净化方式与透析器;;;三、危重患者自身情况;药物清除率的计算及药物剂量的评价;CRRT时的药物清除率;CRRT时药物剂量调整原则;抗生素类;③碳靑酶烯类 美罗培南 文献报道在CRRT时药物清除变化非常大，推荐剂量0.5g,Q8H-Q6H，可保证大多数情况下的最低抑菌浓度。 但在有参与肾功能或严重感染者，可增至1.0g,Q8H-Q6H 亚胺培南/西司他汀 亚胺培南Vd低，CRRT清除率较高，过长的用药间隔可能导致药物浓度不足，推荐0.5g,Q6H. 西司他丁CRRT清除较慢，可导致蓄积。 ;糖肽类;抗真菌药物;药名;药名;药名;;谢谢