严重创伤后内源性感染的防治.ppt

血流感染 总结 创伤后内源性感染或脓毒症发病率高，应引起高度重视 内源性感染的部位主要在呼吸道、腹腔、尿道和血流 创伤后脓毒症机制复杂，有众多炎性介质和细胞因子参与 创伤后脓毒症的防治是综合的，需要深入研究（包括中医中药） 严重创伤后内源性感染的防治 山东省区域医疗中心 聊城市人民医院 重症医学科 吴铁军 定义 内源性感染：是指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的院内感染，又称自身感染 。 抵抗力降低，尤其创伤、烧伤、免疫缺陷、器官移植、大量抗菌素应用等，因微生态失衡及正常菌易位发生感染。 内源性感染的流行病学 2001.10-2012. 95家医院11895例感染，内源感染2027例，感染率17.04%。 李六亿等，432例血液病，感染77例中化疗63例，81.82%；激素55例，71.43%；抗菌素38例，49.35% 华西医院 2014例，感染97例，血液病、肿瘤分别占95%及70.18%，无创伤性操作34.02%(33例)。 内源性感染致病菌 G-菌： 大肠杆菌，克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌、假单胞菌属、 溶血/鲍曼不动杆菌、幽门螺杆菌等。 G+菌：葡萄球菌属（金葡菌、L型菌）、微球菌属、链球菌属（肺炎球菌、肠球菌）等。 厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞菌，产气荚膜菌 其他细菌：李斯特菌（Listeria）、结核杆菌 真菌 念珠菌、放线菌，曲菌属、新型隐球菌。 创伤的流行病学 全球 创伤致死?100万/年 致伤?1000万/年 中国 创伤致死?20万/年 致伤?200万/年 美国 34岁以下人群中第一死因 外伤后免疫功能紊乱 肠壁通透性改变与细菌移位 与内源性感染有关的局部因素 发 病 机 制 严重外伤后免疫功能紊乱 * * Oberholzer et al. Apoptosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration. FASEB J. 15:879-892 (2001) 肠壁通透性改变与细菌移位 化学屏障 免疫屏障 生物屏障 Text Tet 机械屏障 禁饮食、TPN 免疫受损 胆道肠道梗阻 创伤 内毒素 失血性休克 肠壁通透性改变与细菌移位 肺部 原发性腹膜炎 与内源性感染有关的局部因素 尿路感染 血流感染 肺部 肺部炎症 定植菌下移 胃-咽-下呼吸 道逆行感染 食管下端扩约肌松弛 长时间用制酸剂， PH≥5.0时 胃排空、长期置胃管 刺激咽部，易引起反 流 平卧胃内菌沿鼻胃管壁逆行上移 鼻咽部定植菌随操作进下呼吸道 插管、吸痰对粘膜损伤 呼吸机螺纹管、污染冷凝水回流、医务人员手污染等导致感染 肺功能差 肺组织慢性水肿、炎症 纤毛活动减弱 排痰能力减弱 肝解毒下降，肝吞噬细胞对细菌吞噬减弱或消失 门脉高压致肠淤血、水肿使肠粘膜屏障减弱 肝外门静脉与体循环吻合沟通、肠肝淋巴液淤滞 小肠运动障碍(屏障功能受损、通透增加） 腹水使肠内细菌透过而进腹腔发生SBP 导尿、留置尿管 尿潴留(截瘫、前列腺肥大)，使膀胱膨胀、堵塞毛细血 管、小动静脉渗血、出血, 细菌生长 尿路梗阻(肾盂或输尿管)肾盂积水，影响肾髓质血供应 高渗和含氮浓度高，抑制杀菌，致肾髓质感染 原发性腹膜炎 尿路感染 机体屏障功能的完整性破坏 手术、创伤、烫伤、静脉留置针、动、静脉置管、气管插管等 有引起机体免疫力下降的因素 医源性因素：广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等 非医源型因素：创伤后固有免疫功能下降或原有免疫缺陷，如HIV感染，粒细胞减少或缺乏、肿瘤、昏迷、营养不良、高龄等 严重创伤后内源性感染的预防与治疗 合理使用抗生素 胃肠功能障碍的治疗 营养疗法 选择性肠道去污染 微生态制剂 免疫疗法 中医中药 预防为主 综合手段 合理使用抗生素 首先创伤后患者的预防性抗生素治疗 对内源性感染中的G-使用氨基甙类、第三代头孢菌素和喹诺酮类抗生素菌、碳氢酶烯类 对内源性感染中的G+等应用大环内酯类、糖肽类、人工合成恶唑烷酮类 结合细菌培养和药敏，选用高效、敏感、足量和低毒抗菌药物优化治疗 胃肠道粘膜屏障的保护 1 胃肠功能保护和障碍的治疗 维持胃肠道微生态平衡 4 积极进行肠道复苏 2 6 抗内毒素治疗 7 促进胃肠蠕动 3 6 血液净化 6 补充谷氨酰胺？ 5 胃肠道粘膜屏障的保护 积极治疗原发病，祛除诱发因素 控制原发感染，防止波及肠道，造成细菌及内毒素移位 应用胃肠道粘膜保护剂