应用PDCA循环降低导管滑脱率幻灯片课件.pptVIP

应用PDCA循环降低导管滑脱率;一、计划（P);; ; 2016年1月-2016年6月，我科105例置管患者中，发生导管滑脱事件9例，发生率为8.60%，见表1。分析并统计影响导管滑脱的因素及发生的频次，见表2。 表1 导管滑脱类型 ; 小组成员(0) ;2.质量标准(C); ;影响导管滑脱因素;根据表2数据，画出柏拉图，见图1。;  根据以上柏拉图分析及80/20法则，导致导管滑脱的主要因素是：固定方法不良、患者难以耐受、镇静评分不到位、措施观察不到位。;4.找出影响导管滑脱主要因素的主要原因，并据此制定出措施（S）  通过头脑风暴，小组成员组织病区护士、医生，集思广益，运用鱼骨图，分析影响导管滑脱主要因素的各种原因，从人、料、法、测四个方面进行解析，具体见图2。;头脑风暴法：分析要因;; 采用5、3、1打分评价法，找出主要原因。具体做法为：对20个原因，按照是主要原因、可能是主要原因、不是主要原因，分别给出5、3、1分数，7人参加打分，每一个原因满分为35分，按照80/20法则，得分28分以上的原因为主要原因，打分评价结果见表3。 ; ; 根据以上打分结果，影响导管滑脱主要因素的各种原因中，固定方法不当、患者不耐受、不舒适、镇静评分不到位、措施及观察不到位视是主要原因。 针对主要原因，制定出措施，并经多数小组成员通过，见表4。