中山医保宣传课件(201603)大病医保.pptVIP

中山市社会医疗保险政策宣传 社会医疗保险知识讲解 中山市社会保险基金管理局 医疗保险科 区燕红 内容提要 一、我市医疗保险发展历程 二、医疗保险概况 三、就医管理 四、大病医疗保险简介 一、我市医疗保险发展历程 1999年3月—综合基本医疗保险 2000年9月---住院基本医疗保险 2003年9月---灵活就业人员参保办法 2006年7月---城乡居民住院基本医疗保险 2008年7月---城乡居民门诊基本医疗保险 2010年6月---“三个办法”---中山市基本医疗保险办法、 中山市补充医疗保险办法、中山市公务员补充医疗保险办法 2014年7月---中山市大病医疗保险暂行办法 二、社会医疗保险概况 （一）医疗保险种类层次 我市社会医疗保险实行多层次保障制度 1、基本医疗保险（简称“基本” ） 第一层次。只设统筹，不设医保个人账户。 ⑴本市所有用人单位职工必须参加（强制性）； 　　⑵本市户籍城乡居民及非本市户籍在校大中专学生自愿参加； 　　⑶参加我市社会医疗保险累计缴费满6 个月以上的参保人，其在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女可参加。 　　（2015年底参保人数255万人） 2、补充医疗保险（简称“补充” ） 第二层次。 统账结合。 必须在参加基本医疗保险的基础上，可以单位或家庭户的形式自行选择全员参加。 （2015年底参保人数33万人） （一）医疗保险种类层次 3、大病医疗保险（简称“大病” ） 第三层次。已参加我市基本医疗保险的参保人 。个人无需缴费，资金从基本、补充（公补）基金中一定比例划入大病基金账户。 4、门诊基本医疗保险 （ 简称“社区门诊” 属门诊统筹） 重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用;就近社区就医为主，方便管理。暂为自愿参保。 （2015年底参保人数128万人） （二）医疗保险参保缴费 缴费时间 当月1～25日缴费，次月1日起享受医保待遇。 缴费方式 除用人单位职工退休可一次性，非本市户籍在校大中专学生按年缴费外，其他人员均按月缴费。 缴费标准 上年度全市职工月平均工资为缴费工资，缴费比例 ①基本医疗保险为2.5% （单位2%+个人0.5 % 城乡居民及其他人员个人1.5%+财政1 % ） ②补充医疗保险为10%（单位7%+个人3% ） ③公务员补充医疗保险为18%（单位15%+个人3%） 　 ④门诊基本医疗保险为0.7% （三）医疗保险相关待遇 1、基本医疗保险 ⑴住院：A、年度累计支付限额：连续参保缴费不满1年，为上年度全市职工年平均工资的2倍（ 2015社保年度58824元）；连续参保人缴费满1年（含1年）以上的，为上年度全市职工年平均工资的6倍（ 2015社保年度176472元）。B、起付额600-1200元。C、报销比例超起付额部分统筹支付比例78%-95%。 ⑵门诊： A、8个特定病种的门诊治疗每季度按三级医院住院费用结算, B、6种重性精神疾病纳入特定病种,不设起付额,报销比例80%-90%,年度累计支付限额为6000 元。 ⑶生育：12周以下流产 300元 12周以上至28周以下阴道产 1500元 28周以上阴道产 3000元 剖宫产、28周以上多胎 4000元 a.符合计划生育政策的； b.连续参保缴费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇； c.连续参保缴费满6个月不满12个月，按以上定额标准的30%支付； d.连续参保缴费满1年（含1年）以上的，按以上定额100%支付。 （三）医疗保险相关待遇 2、补充医疗保险 ⑴ 基本医疗保险待遇 ⑵ 住院：A、连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上，社保年度内个人支付的医保费用累计超过3000元，由统筹基金支付90%。B、连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年、满3年以上的，年度累计支付限额分别为上年度全市职工年平均工资的6、8、10倍（2015社保年度分别为176472元、235296元、294120元）。 ⑶ 门诊：个人账户+21种特殊病种(年度支付限额:一类为6千元,二类为1万,三类为3.5万元) （三）医疗保险相关待遇 3、大病医疗保险 ⑴基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗