口腔医院内部培训资料病历书写规范.ppt

* 术前小结 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 记录术者术前查看患者情况 * 术前小结 * 手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名（双签） 可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来 同意书 * 手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 * * 手术记录内容 手术切口、解剖部位 病灶部位、外观、大小，与周围组织关系 标本去向 清点纱布、器械情况 术中出血量、输液量，引流情况 手术记录24小时内由术者或第一助手完成 Ⅰ * 手术切口分类 切口分级 切口等级 愈合类别 解 释 Ⅰ Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅱ Ⅱ/甲 污(沾)染伤口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 污(沾)染伤口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 污(沾)染伤口/切口化脓 Ⅲ Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 * 术后病程记录 术后病程记录要连续记三天