无锡市遗体捐献.docVIP

编号 编号　　　　　　 无锡市遗体捐献 志愿登记表 捐献人姓名　　　　　　　　　　 登记机构（盖章）　　　　　　　 登记日期　　　　　　　　　　　 无锡市红十字会 志　愿　书 我自愿在我身后，将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理手续。 申请人签章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　 申请人姓名　　　　　性别　　　年龄　　　籍贯　　　　　　 主要职业　　　　　　身份证号码　　　　　　　　　　　　　 工作单位及部门　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　 单位地址　　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　 常住地住址 家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　 户籍所在地住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 直系亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）同意签章： 姓　名 关系 身份证号码 住　　址 电　话 签　名 执行人（直系亲属、亲友、单位或社区、居委干部）： 姓　名 关系 身份证号码 住　　址 电　话 执行人请做好下列事项： 1、请保持与登记机构、接受单位联系。委托人（捐献者）逝世后、请在6小时内通知接受单位，商量有关具体接受事宜。 2、委托人逝世后，应将“无锡市居民死亡注销户口证明”、捐献卡、志愿捐献纪念证交接受单位。 执行人签章：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　 申请人附注： 1、遗体捐献用于：□医学教育　□医学研究　□临床解剖 2、遗体捐献是否需要保密：□是　　□否 3、选择接受单位：□江南大学　　　□无锡卫生学校　　　 遗体捐献登记是否委托他人办理：□是　　□否 委托人与捐献人关系：　　　　 1、近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）； 2、关系密切的亲友；　3、工作单位、居委会、村委会、养老机构 家属代表签字：　　　　　　　委托登记人签章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 变更记录： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 撤销记录： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 接受单位意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）　　年　　月　　日 备注：同时捐献角膜：□是　　□否 填表说明 一、填写本申请登记表一式两份，字迹工整。 二、在交给登记机构申请表时，请附三张二寸正面照片（申请登记表、纪念证用）。 三、主要职业：填写主要从事的工作或本人身份：如车工、电工、书记、公务员、学生等。 四、户口所在地住址：应按户口簿登记的住址填写完整。 五、常住地址：应按现在常住地住址填写完整。 六、捐献遗体，请注明捐献后用途。 七、直系亲属中必须有2人以上签字；执行人需2人并签章。 八、要求撤消登记的，应携带《无锡市遗体捐献纪念证》、捐献卡到原登记机构办理撤消手续。