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机械通气的撤离 急诊科 刘前 内容提要 机械通气撤机条件 机械通气撤机时机把握 撤机常用方法 撤机流程 定义 原发病得到控制 通换气功能得到改善 呼吸支持降低 40%—50% 现状 撤机再插管率5%—15% 意外拔管0.3%—16%，50%无需再次插管 撤机时机把握 合并症发生的风险率增加 积极为撤机创造条件 有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因 1、支气管肺部感染 2、肺水肿 3、气道痉挛 4、气胸 促进患者呼吸泵的功能 一、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力 睡眠状况 镇静剂 脑病 二、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳 的因素 1、良好循环功能和氧输送能力(前提条件） 2、营养的供应 3、防止呼吸肌的失用性萎缩(自主模式） 4、电解质平衡 5、避免呼吸性碱中毒（COPD) 6、肺过度充气，减小内源性PEEP 7、原因不明的多发性神经病变，避免糖皮质激素 、神经 肌肉阻滞剂长期使用 减小呼吸负荷 一、减少前负荷 发热 感染中毒 代谢性酸中毒 VCO2 无效腔通气 二、减小呼吸后负荷（呼吸阻力） 气道阻力 肺炎、胸腔积液 管路阻力 内源性PEEP的存在 患者的心理准备 习惯 疑虑 沟通 总结 呼吸、循环、神经系统 血液系统、营养、电解质情况 其他脏器功能不全 撤机前的评估 自主呼吸试验标准 1、肺泡气体交换功能恶化（血氧≤85%-90%;氧分压≤50-60mmHg;pH≤7.32;二氧化碳分压增加≥10mmHg 2、血流动力学状态恶化（HR≥120-140次/分，或变化20%;SBP90mmHg或180-200mmHg,或变化20% 3、明显的精神状态恶化 4、呼吸形式恶化（RR≥30-35次/分或变化50%) 5、明显的主观感觉不适 6、明显发汗 7、明显的呼吸功增加（辅助呼吸及参与呼吸，胸腹矛盾运动） 强 咳嗽响亮有力，能迅速咳出气道分泌物 中 能产生有效的咳嗽动作和一定的咳嗽气流， 但相对比较费力 弱 有咳嗽意识和动作，但无有效气流的产生，完全不能咳出气道分泌物 呼吸中枢驱动力 P0.1 间断短暂阻塞吸气口，传感器测量0.1秒时的口 腔压力 不受C、R影响 正常值2-4cmH2O COPD6cmH2O 最大吸气压力 MIP 反应呼吸肌力量的指标 能产生-30cmH2O吸气压，常预示脱机容易成功 -20cmH2O的吸气压，不易脱机 了 浅快呼吸指数 RSBI 评价患者撤机成功可能性的一个常用指标 f/V T ≤80次/min·L 多预示撤机成功 f/V T 80~105次/min·L 需警惕撤机 f/V T ≥105次/min·L 预示撤机失败 镇静、肌松药物的使用可影响准确性 膈肌功能评价在机械通气撤离中的应用 75%-80% 膈肌易疲劳及去负荷失活特性 机械通气早期可出现 时间依赖性 呼吸机相关膈肌功能损伤 膈肌功能评估 呼吸形式的改变 呼吸负荷试验 膈肌储备 撤机方法的选择 T形管间断撤机法 持续气道正压方式间断脱机(CPAP） 间歇指令通气方式撤机(SIMV) 压力支持通气方式撤机（PSV) T管间断撤机法 交替依靠机械通气和完全自主呼吸 逐步延长自主呼吸时间 观察患者情况 12—24小时 缺点 诱发呼吸机疲劳 增加患者心理负担 左心功能不全患者不利 耗时费力 CPAP方式间断撤机 自主呼吸方式 不直接开放气道 逐渐降低支持水平 3—5 cmh2o 间歇指令通气方式（IMV）撤机 自主呼吸与机械通气兼容 逐渐减少呼吸频率 2-4次/分，持续2-4小时 对COPD撤机有利（肾脏作用） 压力支持方式（PSV）方式撤机 PSV分担患者的呼吸肌负荷 逐渐降低辅助水平 潮气量和呼吸频率具参考价值 人机协调性好 有创与无创序贯性通气辅助撤机 肺部感染控制窗（PIC） 痰液量减少 黏度变稀 痰液转白 体温下降 白细胞计数降低 胸片改善 PIC的出现，意味着主要矛盾的变化 呼吸肌疲