护理人员照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式.pdfVIP

护理人员照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式 楼建华吴媚斯徐红朱海英 上海交通大学附属上海儿童医学中心 f120世纪以来，生命维持技术得到不断的进步和发展，包括机械通气、心肺复苏装置、营养支 持等技术和仪器等的应用等，一方面生命维持技术挽救和维持了大量患者的生命，另一方面又因其 使许多临终患者甚至脑死亡患者依赖仪器或技术长期存活，而造成医护人员、家属大量精力的投入 和有限卫生资源的日益紧张口1。生命维持技术带来的社会、经济问题引发了对于放弃治疗的争论和 临终关怀观念的提出。临床上，当临终患者已无治愈希望时，如果医疗决策和家属意见一致，则进 入临终关怀阶段。然而，当医护人员及家属之间，对于临终患者是否应该放弃积极治疗、是否进入 临终关怀阶段等意见不一致的时候，往往引发许多伦理困境，使护理人员产生一系列伦理困惑，从 而会影响护理质量和护理人员专业观、价值观。本文用质性研究现象学方法探讨护理人员照顾临终 患者时所经历的伦理困惑和应对方式，本研究定义的临终患者为：(1)未进入临终关怀阶段的面临 死亡威胁的患者；(2)失去自主能力的临终患者，比如昏迷、意识不清的患者；(3)包括虽面临死 亡威胁但有救治希望的患者。藉由本研究期望帮助临床护理人员认识临床上同类伦理困境，讨论和 分析伦理冲突的多种原因，并为护理伦理决策提供参考和依据。 1对象与方法 1．1对京 2008年3月～5月在上海市4家不同等级医院采用目的取样法选取了25名护理人员。纳入标准为： 有照顾临终患儿经历，遭遇到伦理困惑，有良好表达能力及愿意参与本次研究。本研究接受访谈的 护理人员平均年龄为31．89岁：中专13名，大专11名，本科1名；平均护龄13年；护士长4名，护士21 名；10名来自三级甲等医院，10名来自二级甲等医院，5名来自一级医院；分别来自急诊科，ICU， 呼吸内科、消化内科、神经内科、中医科病房等。 1．2方法 1．2．1资料收集的方法 采用深入访谈法收集资料，先告知对本研究所谈及的“临终患者”的界 定，然后以4个开放型问题作为半结构式访谈提纲展开讨论：①您在照顾临终患者时遇到过哪些伦理 上的困惑呢?②在遇到那些困惑时，从患者的角度考虑，您的想法是怎么样的?③在遇到那些困惑 时，从医疗护理角度考虑，您的想法是怎么样的?④当遇到伦理困惑时，您是怎样应对的? 1．2．2资料收集的步骤会谈前与受访者约定单独会谈的时间、地点，告知其研究目的征求其同意 并签署同意书。对访谈内容进行录音，并记录访谈过程中受访者的非语言性动作表情等。每位研究 对象访谈时间为30～45min。 1．2．3资料整理和分析采用Giorgi瞳1的现象学分析方法进行资料处理与分析：①将录音和观察材 374 料记录下来，整理成誊本：②反复阅读访谈记录，得到一个整体概念。③寻找“意义单元”：④对意 义单元进行编码并归类，避免编码重复，澄清意义单元之间及其与整体的关系：⑤整理综合所有意义 单元，描述现象本质。⑥综合所有受访者特定的结构描述，寻找各类主题之间的相互关联，描述形成 整体性结构概念。 1．2．4伦理考虑向受访者介绍解释研究目的和过程，知情同意书中详细阐明研究的目的、方法、 过程(需录音、将持续的时间)、受访者拥有的权力(自愿性、可随时退出)、研究的保密性等有关 事宜。所有分析资料中受访者均使用编号代替姓名。 2结果 2．1主题一；护理人员在照顾临终患者时遇到的伦理困惑和立场 2．1．1“减轻痛苦”与“延缓生命”之间的伦理困惑和立场 护理专业职责是救死扶伤、减轻痛苦，然而在某些“减轻痛苦”或“延缓生命”处于矛盾而不 能两全的情景下，护理人员困惑于两者之间应该推崇何种选择。一方面，护理人员出于职业道德和 理念，希望尽力延续患者生命；另一方面，护理人员与家属均不愿意再让病人受到病痛折磨，抢救 对濒死患者来说，也许是临终前的最后创伤和负担。在这类伦理困惑下，不同护理人员持有如下几 种不同的价值观和决策倾向。 2．1．1．1立场一：延缓生命高于一切 护理人员认为生命是神圣的，“延缓生命”应该放在第一位。一位护士谈到“当病人处于濒死 状态，家属执意放弃抢救，不想让病人再受病痛折磨。若及时抢救能延长病人生存时间。此时我想 尽自己努力，作为医护人员在最后的一分一秒尽力挽救患者生命，当家属坚持放弃，我很困惑，不 知道该不该尊重家属意愿。” 2．1．1．2立场二：减轻痛苦更有利于临终患者 访谈中许多护理人员表示，如果患者死亡已不