picco在创伤中的价值.pptVIP

液体复苏时机与方法 延迟复苏（限制性液体复苏）： 是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制（或限制）输液速度和输液量，使机体血压维持在一个相对较低的水平范围即允许性低血压，直到手术彻底止血后，再进行足量液体复苏。 延迟（限制）复苏 其目的是寻求一个复苏平衡点, 在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境 延迟复苏的优势： 限制性复苏减少出血量, 减轻酸中毒,提高早期成活率 ----Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。 限制性复苏避免了大量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能 ----Solomonov等。 限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 ----Knoferl 等。 限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率降低 ----Bickell 等。 中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)中推荐意见 对出血未控制的失血性休克患者,早期采用控制性复苏, 收缩压维持在80 ～90 mm Hg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏 。 液体复苏时机与方法 该复苏模式的优点： 主要是为了减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。 最佳中心静脉压(CVP) 最佳心输出量(CO) 最佳血压(BP) 终极目的----最佳灌注！ 中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO） CVP和PCWP是通过压力间接评价容量的指标，多种因素影响（如：胸、腹腔内的压力、心脏、血管的顺应性等）影响其准确性和敏感性 研究显示：对于严重的创伤患者，应用CVP和PAWP评估前负荷准确性明显降低 唐胜平.右室舒张末容积测量在创伤病人复苏中的应用【J】.国外医学.麻醉学与复苏分册，2011,22:175～177 心血管状况如何？ 前负荷如何？ 扩容治疗会增加心输出量吗？ 后负荷如何？ 心脏收缩功能如何？ 是否会发生或已出现肺水肿? 适应症 PiCCO的容量参数 PICCO前负荷指标 PICCO前负荷指标 △CVP/△PAWP与△CI的关系 △ITBV与△CI的关系 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 EVLW 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线 血管外肺水与氧和 早期发现肺水肿 肺血管通透性指数 参数—容量管理时的相互关联 参数—容量管理时的相互关联 病例： PICCO监测在创伤救治中的意义 1、掌握心功能及血流动力学现状； 2、评估容量补充效果，提供容量补充指导； 3、预防容量负荷过重及肺水肿的出现； 4、提高对正性肌力及血管收缩药物治疗的疗效及副作用掌握； 5、监测容量变化，有助于少及无尿者的容量判断。 换能器调零: 调零方法: PiCCO定标： 保持动脉导管通畅： 穿刺肢体的护理： In this case the CVP value is useless for therapuetic decisioon making. When preload and pulmonary oedema are measured the apprpriate therapy is easily decided. 不容忽视---每搏量变异 (SVV) 对于没有心律失常的受控机械通气病人 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。 SVmax – SVmin SVV（30秒） = SVmean 有关SVV和PPV的临床研究 1 Sensitivity 1－Specificity 中心静脉压（CVP）不能预测增加容量是否会升高每搏量。 - - - CVP __ SVV 1 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0,5 0 0 对扩容反应的预测：CVP VS. SVV 不容忽视---全心射血分数(GEF) 全心射血分数（GEF） （经肺热稀释导管） GEF = GEDV 4 x SV RVEF = RVEDV SV LVEF = LVEDV SV 右心室射血分数（RVEF