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人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016 2016.4 一、HER2标准化检测和结果判定 二、HER2阳性复发转移乳腺癌治疗 三、HER2阳性乳腺癌辅助治疗 四、HER2阳性乳腺癌新辅助治疗 五、曲妥珠单抗心脏毒性管理 六、结语 HER2标准化检测和结果判定 1.正确检测和评定乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态，对乳腺癌的临床治疗和预后判断至关重要。 2.要求对所有新诊断的浸润性乳腺癌进行HER2检测。对于复发转移的患者，只要有可能获取肿瘤组织，建议对复发灶或转移灶进行HER2检测。 3. HER2靶向药物治疗适用于HER2阳性的乳腺癌患者。 HER2标准化检测和结果判定 4. HER2的检测须经有资质认可病理实验室标准免疫组织化学(IHC)检测或原位杂交(ISH)检测。特别强调组织标本的标准采样、及时在4%甲醛溶液中充分固定及其他标准检查操作程序。 5. HER2阳性的定义:包括IHC(+++)或ISH阳性;IHC(++)，应进一步通过荧光原位杂交( FISH)或显色原位杂交法(CISH)、银增强原位杂交(SISH )等方法进行HER2基因扩增检测;IHC(+)或IHC(一)，则可判断为HER2阴性。 HER2标准化检测和结果判定 6. HER2阳性判断也可以通过ISH检测，双探针ISH的判读标准如下: (1)当HER2/第17号染色体着丝粒(CEP17)比值≥2. 0或平均HER2拷贝数/细胞≥ 6. 0时为HER2阳性; ( 2 ) HER2/CEP17比值2. 0且平均HER2拷贝数/细胞4. 0时为HER2阴性; ( 3 ) HER2/CEP17比值2. 0且平均HER2拷贝数/细胞6. 0，但≥ 4. 0时为HER2 ISH结果不确定。 HER2标准化检测和结果判定 (4)需要注意的是对于HER2/CED17比值≥ 2. 0，但平均HER2拷贝数/细胞4. 0的病例是否视为ISH阳性目前尚存争议，建议与患者进行必要的解释。对ISH结果不确定病例，应结合IHC结果，也可以选取不同的组织块重新检测。HER2状态未明确，应慎重决定是否使用抗HER2治疗。 7.复发转移性乳腺癌患者应尽量再检测HER2，以明确转移灶的HER2状态。特别是患者病情发展不符合HER2状态特点，更应重新检测HER2。 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗 1.基本原则: (1)医师应充分告知所有HER2阳性复发转移乳腺癌患者，及时接受HER2靶向治疗的获益及必要性。 (2)尽管曲妥珠单抗单药治疗HER2阳性复发转移乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增效作用，联合化疗效果更好。 (3)葱环类化疗药物治疗失败的HER2阳性复发转移乳腺癌，首选曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为一线方案。曲妥珠单抗联合紫杉醇加卡铂，比曲妥珠单抗联合紫杉醇疗效更好；曲妥珠单抗联合 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗 多西他赛加卡培他滨( HTX )，比曲妥珠单抗联合多西他赛疗效更好。 (4)紫杉类化疗药物治疗失败的HER2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗也可以联合长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。 (5)在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗进一步延长患者生存。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合紫杉类药物是一线首选方案。但目前帕妥珠单抗尚未在国内批准上市，国内目前HER2阳性转移性乳腺癌一线首选仍是曲妥珠单抗联合 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗 紫杉类(HT)为主的化疗，可在此基础上联合卡培他滨(HTX)。 (6)HER2阳性、雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)阳性的复发转移乳腺癌，优先考虑曲妥珠单抗联合化疗;部分不适合化疗或进展缓慢的患者如果考虑联合内分泌治疗，可在HER2靶向治疗的基础上联合芳香化酶抑制剂治疗。对于HER2靶向治疗联合化疗达到疾病稳定的患者，化疗停止后，可考虑使用HER2靶向治疗联合芳香化酶抑制剂维持治疗。 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗 (7)患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，有效化疗应持续至少6-8周期，同时取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度。化疗停止后，可考虑曲妥珠单抗维持治疗。如患者获得完全缓解，HER2靶向治疗持续时间应权衡治疗毒性、经济负担等情况，也可以在病情完全缓解后数年，部分患者暂停抗HER2治疗，病情再度进展后可恢复使用以前曾使用获益的抗HER2药物治疗。 (8)HER2阳性晚期乳腺癌治疗过程中出现脑转移，如果颅外病灶未进展，经有效的局部治疗后，可考虑继续使用原靶向治疗方案。 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗 2.曲妥珠单抗治疗出现疾病进展后治疗策