aki水钠平衡紊乱.pptVIP

低钠血症诊断流程 Sabiha M Hussain et al; Expert Opin. Pharmacother. (2007) 尽快纠正病因 提高血钠浓度 使用3%生理盐水合并袢利尿剂，以3-4mmol/L/h 速率快速纠正血钠浓度 ，使血钠 130 mmol/L 以上或症状消失； 慢性低血鈉症：原則上每天纠正血钠浓度8-10mmol/L，快速纠正易引起去髓鞘症候群 (ODS) ； 治疗原则 Peter Gross, Inter Med 47: 885-891, 2008 ODS 单纯性细胞内水中毒 治疗：静脉补充等渗或5％高张氯化钠，及时补充丢失水分 Na+需要量（mmol）=（142-实测血清Na+浓度）×体重(kg)×0.6（女性0.5） 细胞内水中毒和细胞外水中毒： 限水摄入：300-500/日; 利尿剂 细胞内水中毒和细胞外脱水： 缓慢补充等渗Na，使细胞内水 细胞外 补胶体; 少量利尿剂 传统疗法比较 治疗方法 作用 缺点及不良反应 限制液体入量 减少自由水 依从性不良 补充钠 增加体内钠 高渗，刺激渴感 速尿 液体丢失 低血压，激活RAAS系统 高蛋白饮食，尿素 渗透活性物质引起 水排泄 多尿症，口感差，消化系统症状 去甲金霉素 抑制肾脏对AVP反应 肾毒性，光毒性，多尿症 Neurotherapeutics 7(12） 2007 正常水-钠平衡及调节； 水-钠平衡紊乱分类及处理； 低钠血症分类及处理； 血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用； 高钠血症分类及处理； 传统治疗有明显副作用，临床应用受限； 血管加压素受体拮抗剂(VRAs)：阻断过度产生AVP，使自由水(非溶质水)排出?，升高血浆渗透压，不改变电解质的总分泌水平； 口服活性，选择性、非肽类V2受体拮抗剂； 已被FDA批准治疗等容性低钠血症； VRAS治疗 Robert W.Schrier: NEJM, 2006-355 VRAs代表性药物 药物 临床使用剂量 受体 给药途径 药物研究条件 考尼伐坦 20 mg i.v 弹丸式射后40或80mg V1a,V2 i.v． CHF,SIADH ? 托伐普坦 ? 30,60mg V2V1 p.o. CHF,SIADH 利希普坦 ? 25,100,125mg V2V1 p.o. 肝硬化 萨特普坦 25,50mg V2V1 p.o. SIADH Robert W.Schrier: NEJM, 2006-355 托伐普坦剂量渐增治疗低钠血症研究（SALT-1、SALT-2） 随机化、安慰剂对照、双盲、前瞻、多中心研究（2003-2005） 正常容量或高容量性低钠血症者：CHF/肝硬化/SIADH等 托伐普坦225例（剂量15升高至60mg/天），安慰剂223例 研究终点：基线至第4天和基线至第30天血钠浓度平均每日曲 线下面积的改变 SALT-1 美国42个中心 SALT-2：50个国际多中心 入选243例，方法分组类似，完成181例 研究结果 SALT-1:所有患者 SALT-1:显著低钠血症者 SALT-1:轻度低钠血症者 SALT-2:轻度低钠血症者 SALT-2:显著低钠血症者 SALT-2:所有患者 托伐普坦 安慰剂 研究结果 SALT-1 P值 SALT-2 P值 托伐普坦 (N=102) 安慰剂 (N=103) 托伐普坦 (N=123) 安慰剂 (N=120) 基线 128.5±4.5 128.7±4.1 129±3.5 128.9±4.5 第4天血钠 (mmol/L) 133.9±4.8 129.7±4.9 0.001 135.3±3.6 129.6±5.2 0.001 第30天血钠 (mmol/L) 135.7±5.0 131.0±6.2 0.001 135.9±5.9 131.5±5.7 0.001 基线至第4天及整个30天研究中，血清钠平均每日AUC升高程度，托伐普坦组显著安慰剂组 严重低钠血症治疗流程 ADROGUE HJ, N. Engl. J. Med. ( 2000 )342 正常水-钠平衡及调节； 水-钠平衡紊乱分类及处理； 低钠血症分类及处理； 血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用； 高钠血症分类及处理； 血清钠浓度 145mmol/L (细胞内脱水) 低容量性高钠血症 (高渗性脱水） 等容量性高钠血症（渗透压感受器阈值↑) 高容量性高钠血症 (输入盐水过多，Ald↑) 根据血浆容量分类 高钠血症（Hypernatremia） 高钠血症病因 水摄入不足； 水丢失过多； 经肾外丢失：皮肤、呼吸道、胃肠道