医疗安全管理者-IARMM.ppt

③医療安全に係る研修会の開催 研修会の年間スケジュールの企画 研修会開催の周知（各種委員会、ポスター掲示、 　　院内一斉メール等） 不参加者への対応策： 名札シール発行（参加状況の可視化） イエローカード発行 電話作戦（参加要請アピール） ④各種医療安全活動の実施 医療安全月間(１１月）の活動（感染制御部と合同） 院内展示： 安全標語?安全川柳、各部署の安全対策紹介 心肺蘇生?ＡＥＤ講習会、感染対策（手洗い法） 患者、医療者アンケートの実施　 アンケート集計?分析結果を全職員にフィードバック ⑤患者相談窓口との連携 定例の患者相談窓口の連絡会議へ出席（ＧＲＭ） 情報収集 医療安全に係る事例の場合： ①メディエーターとの連携 ②事実確認 ③早期対応 ⑥医療安全?質向上のための相互チェック 訪問大学 佐賀医大 愛媛大学 新潟大学 京都大学 東北大学 香川大学 広島大学 山口大学 率直に問題点を指摘 優れた取り組みを学び、自院でもトライ 医療事故調査の方法 きわめて重大な有害事象が発生した場合には、その原因分析と再発予防に関して、既に院内に取り決められている手順にのっとって、院内事故調査委員会を開催する必要がある 医療事故には必ず医療者個人の関与があるが、医療者個人の過失として個人の責任を追及したのでは病院組織としての真の問題解決とはならない 「who?」ではなく「why?」事故が発生したのかを究明し、再発防止対策を提言する委員会であることをしっかりと認識しなければならない 調査の方法（１） 事故の連絡を受けた場合： ①初期情報の収集（急務） ②医療安全管理者（ＧＲＭ）は速やかに現場に赴い　 　　て現場を検証 ③事故に係る医療者等のリストアップ ④関係者にメモの作成依頼 　　（記憶の確かな早い段階で） ⑤関係する医療機器?物品、監視カメラ映像の保全 ⑥必要な検体の保存 調査の方法（２） ①各種医療機器からの情報＊抽出をＭＥ管理部等に依頼（記録が自動消滅する前に） 　＊患者の生体情報、医療機器の作動記録 ②関係者の聞き取り調査： 複数の担当者で実施 調査目的の説明 発言内容の記録（ＩＣレコーダー等）の承諾 発言により不利益は受けない旨の宣言 十分な倫理的配慮の下に実施すること 調査の方法（３） ①関係者全員からの聞き取り調査終了後、診療 　　録の記載内容と対比させ情報の統合作業　 ②最終的には、時系列相関図の作成 ③事故に至る経緯が理解し易い形に整えて事故 　　調査委員会の委員に情報提供 調査の方法（４） ①医療事故調査委員会の開催は、外部委員の 　　　決定後、日程調整を行い可及的速やかに実施 ②各委員からの疑問点の指摘があれば、再度関 　　　係者から追加の聞き取り調査を実施 ③複数回の委員会開催で十分な審議 ④最終的には、医療事故調査報告書を作成 ⑤報告書(案）の加筆修正後、委員全員の承認 　　　で完成 医療事故調査報告書の様式 内容： ①委員会の設置目的 ②委員構成（氏名公表には委員の承諾が必要） ③委員会開催日時 ④事故に至る診療経過 ⑤事故発生時の対応 ⑥発生要因とその検証 ⑦再発防止策の提言 事故調査報告書完成後 患者側への説明会の開催 報告書の内容説明 記載内容公表について了解を得る 　（プライバシーに十分配慮した上で） 公表は病院として説明責任を果たすのみでなく、我が国の医療機関に向けて広く情報発信するこ 　とで類似の事故の再発予防策として役立つ 医療事故に係る調査の仕組み 医療事故に係る調査の仕組み 今後、医療事故に係る調査の仕組みが法制化 　（医療法）されると、医療事故が発生した医療 　機関において院内調査を行い、その調査報告 　を民間の第三者機関（医療事故調査?支援センター）が収集?分析することになる。 新制度の下、この院内事故調査委員会の果た 　すべき役割はますます大きくなると思われる。 医療安全川柳 思いやる心重ねてミス防ぐ * 医療安全基礎講座2014 医療安全管理部門の基本的活動は何か？ －医療事故調査の方法を含む　　　　　　 福井大学医学部　 国際社会医学講座 医療倫理?医療安全学領域 　 井隼彰夫 　 安全とは何か 広辞苑： 安らかで危険のないこと。平穏無事 物事が損傷したり危害を受けたりするおそれのないこと ＪＩＳ規格：（製品や機械等の人工物に対する安全） 人への危害または損傷の危険性が許容可能な水準に抑えられている状態 ＩＳＯ／ＩＥＣガイド51（国際安全規格をつくるためのガイドライン） 受容できないリスク＊がないこと 　　（リスク＊＝危害の発生確率　Ｘ　危害のひどさの組み合わせ） 　　毎日、リスクの環境下で生活 朝食の準備